外科期末复习教案Word格式文档下载.docx

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（1）初步诊断及依据；

十二指肠球部前壁溃疡伴穿孔，从病史、发病情况、临床表现、体征可初步判断

（2）鉴别诊断；

1.急性阑尾炎2.急性胰腺炎3.急性胆囊炎4.胃癌穿孔（3）后续检查有哪些；

腹部平片，腹腔诊断性穿刺（4）处理原则由于近半数患者溃疡可自行和非手术治疗后愈合，故先予非手术治疗，边治疗边观察。

1.持续胃肠减压2.维持水电解质酸碱平衡3.静脉应用抑酸剂4.全身应用广谱抗生素等。

非手术无效者————穿孔修补术或根治性手术（如胃大部切除术）

3.病史：

老年男性，既往喜吸烟喝酒辛辣食物，进行性吞咽困难，呕吐，初进干食困难，后发展为饮水都困难，吞咽痛，体重下降8公斤

左侧锁骨上淋巴结肿大

问：

食管癌

（2）鉴别诊断；

1.食管反流性胃炎2.贲门失驰缓症3.食管静脉曲张4.食管瘢痕狭窄5.食管良性肿瘤6.食管憩室。

。

根据病史，表现，配合食管吞钡造影和食管内镜较易鉴别。

（3）后续检查有哪些；

1.食管吞钡造影2.内镜和超声内镜3.放射性核素检查4.气管镜检查5.胸腹CT（4）处理原则早发现早诊断早治疗，原则是以手术为主的综合治疗

4.病史及体检：

男性，72岁，右腹股沟可回复性肿块数月，无痛，此次难以回复，腹痛，包块进入阴囊

右腹股沟斜疝（嵌顿性疝）

（2）鉴别诊断；

1.睾丸鞘膜积液2.交通性鞘膜积液3.精索鞘膜积液4.隐睾5.急性肠梗阻--（3）后续检查有哪些；

1.透光试验2.疝囊造影检查（4）处理原则由于有绞窄的风险存在，故应尽早手术。

1岁以内的婴幼儿可暂不手术，老年人或有全身性基础疾病而无法耐受手术的可回纳后用疝带顶住。

5.病史：

中年男性，无痛性进行性黄疸伴瘙痒，尿色黄，无腹痛腹泻等症状，体重下降3公斤，既往无肝炎病史

右上腹可及鸡蛋大小肿块，压之无痛。

肝功能严重受损，Hb102

B超：

右侧肝内胆管扩张，肝外胆管受气体干扰看不清，胆囊13*8*6.3

胆管癌！

！

（无痛进行性持续性黄疸）

（2）鉴别诊断；

1.成人先天性胆总管囊肿（痛，胆囊不大）2.胆总管结石（多感染表现，痛）3.胰头癌4.壶腹癌（波动性）（3）后续检查有哪些；

B超。

Ct。

MRCP等（4）处理原则手术切除是本病唯一的治愈机会（早期尽早手术切除，配合放化疗）（晚期不手术，行胆道引流手术，改善症状，重在提高生活质量）

06-2

一、选择题

乳腺癌好发象限外上象限

酒窝征原理肿瘤侵犯悬韧带缩短之

急性乳腺炎的首发症状蜂窝织样表现乳房肿胀疼痛局部红肿发热

甲亢的症状（原发）亢进高消耗消瘦突眼弥漫性肿大

甲状腺手术饮水呛咳的原因（术后并发症）喉上神经（内侧支）损伤

脑膜瘤的良恶性除非典型性和恶性脑膜瘤外，多为良性

胶质瘤最有意义的检查MRI

胸部外伤致皮下气肿和呼吸困难最可能原因（张力性气胸）

很多癌症最准确的诊断方法（病理）包括食道癌等等

冠脉搭桥选用的血管（左乳内）动脉：

乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉（缺点：

较短）静脉：

大小隐静脉，头贵要静脉（缺点：

易再栓塞）

腹股沟疝伴坏死肠段切除吻合术后，选用的修补术（单纯高位结扎：

婴幼儿+因肠坏死切除手术局部有严重感染的（行修补术的话常因感染而失败））

病例，脾延迟性损伤脾损伤出血被大网膜等包裹，可在36-48小时后冲破被膜或血凝块：

出现典型的出血及腹膜刺激征。

应脾切除

距肛管4cm的直肠癌，无突破浆膜，手术方法miles手术（腹膜折返以下，距离肛管（齿状线）5cm以内）。

Dixon手术（腹膜折返以上，距离肛管（齿状线）5cm以上）。

Hartmann手术（用于全身状况很差的患者）

跟结肠癌相关性最大的疾病（家族型腺瘤样息肉病FAP）

嵌顿性肠梗阻转变为狡诈性肠梗阻的根部区别有无血运障碍

阑尾炎最特征性的症状（症状：

转移性右下腹痛。

体征：

右下腹固定点压痛）

右肾多发结石合并左输尿管上端结石（1.2cm）的治疗，双肾功能良好SWL

混合痔是什么内痔加上外痔（借丰富的静脉丛吻合支）齿状线上下均有

急性化脓性腹膜炎手术指征1：

内科治疗无效2：

原发病严重3：

炎症较重积液较多肠麻痹中毒表现休克等4：

病因不明且无局限倾向

门脉高压手术主要为了解决什么病变（食管胃底静脉曲张破裂大出血）

长期卧床后出现的深静脉血栓性静脉炎

假性动脉瘤是什么真性：

动脉壁结构完整。

假性：

血管破裂后组织纤维包裹而成

肾癌的主要症状三联征：

1：

间断无痛性肉眼/镜下血尿2：

腰疼3：

肿块

髋关节后脱位用什么治疗I型（不伴骨折）闭合手法复位：

仰卧：

Allis法俯卧：

stimson法。

摔跤后致下肢缩短、外旋50度，考虑什么考虑股骨颈骨折若外旋超过90度考虑股骨转子间骨折

二、简答题

1、甲状腺手术后呼吸困难的主要原因1.术后出血和血肿2.喉头水肿3.气管塌陷4.双侧喉返神经损伤

2、左、右结肠癌的临床表现区分右：

腹痛（右下）贫血肿块（右下）；

左：

腹痛便血/粘液血便肿块（直肠癌：

直肠刺激症状+直肠狭窄表现+肿瘤破溃感染症状）

3、肩关节脱位的体征和分型体征：

1.弹性固定（保持轻度外展前屈），杜加氏征阳性2.畸形（方肩）3.肩关节窝空虚。

可分为前脱位、后脱位、上脱位、下脱位。

4、支气管肺癌的检查举例1.x线和CT2.痰细胞学检查3.纤维支气管镜4.纵隔镜5.PET/CT6.经胸壁穿刺活检7.转移灶活检8.胸水检查9.剖胸探查

5、尿失禁分型urinaryincontinence1.真性尿失禁（膀胱外括约肌损伤多见，还有尿道异味开口，膀胱阴道瘘也属于此）2.充盈性尿失禁（由于膀胱内压大于尿道阻力，常见于BPH等）3.压力性尿失禁（由于盆底组织张力减退、或尿道本身缺陷）4.急迫性尿失禁（分运动性和感觉性，前者见于各种神经系统损伤，后者见于感染刺激膀胱。

三、病例题（不是很全，期待详细补充）

1、中年女性，右上腹痛1天，伴有黄疸、发热40.2℃，血压80/60，B超提示胆总管结石、肝内胆管扩张，胆囊结石。

a）最有可能的诊断胆石症（胆囊+胆总管（继发于胆囊）可能已经进展到AOSC）典型的夏克三联征表现+血压下降（应该是没有回忆全）

b）最有可能的手术方法胆总管切开取石术+T管引流（原则是紧急手术，快速减压取石通畅引流，若有休克——边抗休克边手术：

打开静脉通道补液+大剂量抗生素+多巴胺维持血压）

c）术后残余结石的治疗残余结石可在术后6周经胆道引流管或T管用胆道镜取出！

或行内镜下经Oddi括约肌取石（EST）

2、中年女性，间歇性肉眼全程血尿3月，尿频尿急尿痛，无排尿困难，无腹部肿块，B超提示膀胱右侧壁1*1.5cm带蒂肿块，肿块后膀胱壁完整、光滑。

a）最有可能诊断膀胱癌

b）进一步检查膀胱镜（加活检）B超（内镜超声）CTMRI

c）治疗方法表浅性膀胱癌中：

对于Ta和T1型，行经尿道肿瘤电切术。

Tis行全膀胱切除；

浸润性膀胱癌中：

仅对浸润较少的部分T2型行经尿道肿瘤电切术；

其余行膀胱部分切除（2cm内全层）或全切，对于侵犯到三角区，膀胱颈的行根治性膀胱全切术，包括膀胱、前列腺和精囊。

全切后尿路改道，膀胱替代。

对于不愿切，不能切，切不成的可行放疗或放疗加化疗。

3、青年女性，头部外伤后即昏迷，右眼瞳孔大，左侧肌张力增高，颅脑CT示：

左枕顶部4cm皮下血肿，右额颞部高密度新月形影。

a）可能的诊断左枕部外伤后导致右额颞部对冲伤致硬膜下血肿。

b）出血来源脑皮质血管（右额颞部）

c）治疗措施该患者有明显症状，原则上应尽早手术，根据CT结果行开颅血肿清除术

4、青年女性，胸背部疼痛伴低热4天，乏力，双下肢不能站立，查体T8-9椎体突出，CBC无异常，ESR80，胸椎X线：

T8-9椎体缘破坏，椎管狭窄，胸椎旁见一梭形影。

a）初步诊断及诊断依据

b）治疗根除感染（抗结核）恢复神经功能防止脊椎畸形

5、男性，股骨下端疼痛、肿大，CT：

虫蚀样破坏、codman三角、软组织影

a）诊断（骨肉瘤）

b）治疗方法截肢术，保肢手术局部切除病灶，化疗，放疗，免疫疗法

c）患者不愿截肢，最合适的治疗术前化疗--病灶切除--术后化疗

06-3

低钾的主要体征肌无力（从四肢开始）

清创处理原则早期充分清除坏死物保留重要结构使污染伤口变清洁伤口促进早期愈合

肩关节脱位体检及处理1：

轻度外展前屈弹性固定杜加氏征阳性2：

畸形“方肩”3：

关节窝空虚处理：

复位固定功能锻炼hippocrates法stimson法

血尿淀粉酶血清淀粉酶6-12h开始升高48h到高峰持续4-5d。

临床上要>

正常值上限3倍（正常：

somogyi法40-180U/dl）。

尿淀粉酶：

起晚峰晚持续1-2周。

最常见引起腹膜炎菌种继发性及原发性（大肠杆菌）

继发性腹膜炎体征原发：

急性阑尾炎坏疽穿孔最常见。

腹痛最主要，还有恶心呕吐，感染中毒症状

甲亢手术指征1：

继发性或高功能腺瘤2：

原发中度以上3：

有局部压迫症状4：

胸骨后5：

妊娠早中期6：

有恶变倾向7：

内科治疗无效或复发的8：

严重影响生活的（青少年，症状轻的，老年人及有器质性疾病无法耐受的不能手术）

高钾的心电图表现T波高耸，Q-T间期延长QRS波群增宽P-R间期延长（低钾血症：

T波降低、变平或导致，ST段降低，QT间期延长，U波）

骨折愈合血肿机化期的时间血肿机化期大概2周完成---骨痂形成期4-8周---骨痂塑形期8-12周。

骨折临床愈合标准：

1.局部标准：

无反常运动，无压痛及纵向叩击痛2.影像学标准：

X片骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线3.功能标准：

上肢能平举1kg物体1分钟，下肢能不扶拐平底连续步行超过3分钟，超30步。

连续观察2周骨折处不变形

低位小肠梗阻临床表现胀（明显）；

痛；

吐（晚而少，可吐粪）；

闭（排气排便停止，早）；

电解质紊乱（电解质普遍下降，代酸）；

可见腹部不对称膨隆（右下腹），肠鸣音亢进；

影像学（X线回肠呈阶梯型气液平）

长期呕吐可引起？

低钾血症，低氯血症，代碱。

肠梗阻最必要的处理纠正水电解质紊乱和酸碱平衡紊乱，解除梗阻

胃镜检查的必要性可直接观察加活检

……待续

二、问答题：

胃十二指肠溃疡手术术后并发症及远期并发症术后并发症：

1.出血2.十二指肠残端破裂3.吻合口瘘4.术后梗阻5.胃排空障碍6.倾倒综合征，低血糖综合征7.急性胆囊炎8.急性胰腺炎远期：

1.吻合口溃疡2.碱性反流性胃炎3.营养障碍4.残胃癌

单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的区别单纯性肠梗阻因肠道内容物通过障碍，血运良好。

而绞窄性肠梗阻在其基础上多了肠管的血运障碍，先是静脉回流受阻而后发展为动脉供血障碍。

可见肠管充血水肿，颜色变暗失去光泽和弹性，刺激后无反应，肠系膜根部摸不到动脉搏动。

临床上表现为：

1.发病急，持续性腹痛伴阵发性加重2.腹胀不均，X线可见孤立扩大的肠袢3.呕吐发生早，且呕吐物，肛门排出物，胃肠减压抽出液，腹腔穿刺液为血性。

4.发展迅速，休克表现出现早5.腹膜刺激征6.经积极地非手术治疗后，无明显改善。

尿道结石的综合处理方式

甲亢手术指征

骨筋膜室综合症由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜组成的骨筋膜室由于室内压力增高，导致肌肉神经因缺血而产生一系列症状的综合症。

最常发生于小腿和前臂掌侧。

可分为濒临缺血性肌挛缩、缺血性肌挛缩、坏疽三个阶段。

早期表现为持续性的剧烈疼痛，尚无血运障碍。

若不及时处理，则进展表现为5P症状，即无痛、无脉、苍白、感觉异常、瘫痪。

需早期尽快行骨筋膜室切开减压术

三、病例题：

PSA血尿淀粉酶这些重要的指标还是要简单记一记的……

1、斜疝手术方式有哪些？

传统疝修补术（疝囊高位结扎+加强或修补腹股沟管管壁（McVay法、bassini法、halsted法、ferguson法、shouldice法）），无张力疝修补术（如PHS手术，stoppa手术），经腹腔镜疝修补术（经腹膜前、完全经腹膜外、经腹膜内及单纯疝环缝合法）

2、小孩从沙发上掉下来，前臂着地，肘部肿胀，前臂苍白，脉细……

诊断？

处理方案？

伸直型肱骨髁上骨折伴肱动脉损伤处理：

不能手法复位应手术术中复位固定探查血管神经并进行修复术后固定，密切关注肢体循环及手的感觉运动功能，稳定后尽早活动康复。

小心前臂骨筋膜室综合症！

1

3、前列腺增生症尿不出16小时导致的尿失禁是哪种？

充盈性尿失禁首先应行什么处理？

插导尿管引流尿液前列腺增生症的手术指征1.反复导致尿潴留，尿道梗阻表现严重，残余尿量》60ml2.经规范的内科治疗无效3.继发膀胱结石4.继发上尿路积水，肾功能损害5.继发严重尿路感染6.不能排除前列腺癌者

4、食用鸡蛋后右上腹痛，murphy‘征阳性，WBC高，中性粒91%，无巩膜皮肤黄染，有N年腹痛史……￥#￥%@#……

诊断及鉴别诊断？

初步诊断为急性胆囊炎发作，鉴别诊断：

急性消化道溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎，急性肠梗阻。

进一步检查？

B超，X线，CT，胆道核素扫描，血清学检查。

该病处理原则？

若病情有缓解趋势——可采用禁食，解痉，输液，抗生素等非手术治疗。

若无缓解或进展--需尽早手术治疗切除胆囊。

5、慢性中耳炎病史，T39℃，头痛，瞳孔不对称，右瞳孔散大，左侧肢体运动能力较右侧差，无恶心呕吐。

07-1

选择（50×

1）

1.儿童颅骨肿瘤：

A.婴幼儿少见；

B不合并癫痫可不手术；

C合并癫痫者，手术时可一并切除癫痫部位病变

2.枕骨大孔疝和小脑幕切迹疝鉴别要点前者生命体征改变出现较早，但意识障碍和瞳孔改变出现较晚。

可有枕下疼痛，颈项强直，强迫体位和后组脑神经受累。

3.Denis三柱的后柱不包括的结构改良前为1/2分改良后前柱：

椎体和椎间盘的前2/3，加上前纵韧带。

中柱：

椎体和椎间盘的后1/3，加上后纵韧带。

后柱：

关节突及关节囊，上下棘间韧带，黄韧带。

4.3.5×

3.5的乳腺癌，有腋淋巴结转移，选择术式：

A.乳癌根治术；

B..乳癌根治术+内分泌治疗；

C..乳腺癌根治术+放疗等

5.乳腺囊性增生病错误的：

A.与内分泌紊乱有关；

B.25-40岁女性；

B.会癌变；

C.是乳腺腺泡增生；

D.多为双侧

6.高处坠落，左枕部受伤，昏迷3小时，瞳孔散大。

是左边还是右边，枕部还是额颞部的，脑挫裂伤合并硬膜下血肿。

7.慢性骨髓炎不适合的治疗方法手术指征：

1。

有死骨形成2.有骨死腔及流脓窦道。

禁忌症：

1.急性发作期2.有大块死骨但包壳形成不充分

8.甲状腺一侧0.5cm的乳头状癌，用哪一种术式峡部+腺叶切除（<

1.5cm）

9.下肢水肿，肝脏肿大，心尖部双期杂音：

心瓣膜病伴右心衰

10.消化性溃疡手术的绝对适应证：

瘢痕性幽门梗阻

11.甲状腺术后5小时，呼吸困难，发绀，不能说话，仅少量陈旧渗血，无肿胀。

是损伤了什么双侧喉返神经

12.关于慢性硬膜下血肿错误的是：

定义的时间范围（3周以上），40%引起癫痫，钻孔引流治疗，最可能是桥静脉撕裂

13.残胃癌是术后几年发生5年后

14.最常见的男性泌尿系统肿瘤膀胱癌（生殖系统为前列腺癌）

15.胃十二指肠溃疡，呕血、便血，每天输血1000ml，选择的治疗：

A.输血，止血剂，稳定后手术；

B.边输血边急诊手术；

C.冰生理盐水加肾上腺素灌注

16.左胸刺伤，休克，发绀等，心音遥远。

是哪种胸部外伤：

急性心包填塞

17.外伤，肩屈、肘屈可，不能肘伸，下肢软瘫。

是损伤了哪段颈椎？

12？

34？

45三角肌？

56肱二头肌？

67肱三头肌？

18.颈椎受伤后，常引起呼吸道感染的原因：

膈肌受损？

肋间肌受损？

19.右胸受伤，反常呼吸运动，病人吸气的时候，什么情况是错的：

膈肌上抬，纵隔偏向健侧，胸壁软化塌陷，静脉回流受阻，CO2潴留

20.肠管增厚，暗红色，动脉有搏动，需要的处理：

A.切除；

B.不做处理，等30分钟，再判断；

C.不须做任何处理；

D.用生理盐水纱布覆盖等

21.消化性溃疡穿孔的病例

22.距肛门口7cm的直肠癌的术式选择dixon

23.不属于门、腔静脉交通支的

24.脾破裂不适合的治疗方法保脾是其次

25.胆固醇结石常见于哪个部位的结石胆囊

26.阑尾炎，局限性腹膜炎，最不适合的处理：

A.防止切口感染；

B.生理盐水洗手；

C.大量生理盐水冲洗；

等等

27.在精索前方缝合腹内斜肌下缘和联合腱的术式：

Ferguson法

28.关于膀胱癌临床症状错误的是

29.易引起神经损伤的股骨干骨折常发部位股骨下1/3（其他如肱骨下1/3伤桡神经，腓骨上段伤腓总神经）

30.肘管综合征卡压的神经正中神经

31.小于1cm的肝癌定位最有价值的检查：

CTA

32.成人肠套叠的常见原因：

肿瘤

33.①小孩，腹股沟疝，嵌顿。

手术前关键：

A.鉴别是直疝还是斜疝；

B.鉴别是什么疝内容物；

C.判断内容物是否坏死

②术中鉴别斜疝、直疝的最主要标准：

A.与腹壁下动脉的关系；

B.与内环的关系

③肠子已坏死，应行：

坏死肠段切除、端端吻合，单纯高位结扎术

34.①一个人肠梗阻，10年前曾行阑尾切除术，最可能是哪种肠梗阻。

②小肠多个小液平面，结肠袋影，最可能是哪种肠梗阻（高位小肠梗阻？

低位小肠梗阻？

其他？

③如果钡剂灌肠示“鸟嘴形”……，则最可能是（乙状结肠梗阻）

简答（5×

3）

1.ChildPugh分级有五项指标，分别是血清白蛋白，血清胆红素，腹水，肝性脑病，和凝血酶原时间。

其中《6分为A级，手术耐受良好，7-9分为B级需努力调整至A级，》10分为C级，手术耐受不良。

2.尿路结石的处理原则

3.急性化脓性胆管炎的临床表现雷诺五联征

4.急性动脉栓塞的临床表现疼5P

5.胃大部切除术远期并发症

病例（诊断、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则）（5×

7）

1.症状体征很典型。

饥饿痛8年。

（十二指肠溃疡急性穿孔）

2.间歇性腹痛，伴黄疸，发热。

胆囊结石+胆囊炎，胆囊已切除。

生化提示有肝损。

B超仅提示脂肪肝。

胆总管1.3cm，无结石，但是十二指肠后段等未显示。

（肝外胆管结石+胆管炎）

3.右上腹肿块，有压痛，有发热，有乙肝史，消瘦，中度贫血。

B超示右肝占位性病变，直径8cm。

（原发性肝癌）

诊断：

病史（乙肝史）临床表现（肝区疼痛，发热，恶病质）体征（肿块，压痛）影像学（B超提示有肝占位性病变）--初步诊断为原发性肝癌！

鉴别诊断：

肝细菌性脓肿，肝阿米巴脓肿，肝囊肿，肝包虫病，肝良性肿瘤（肝海绵状血管瘤），转移性肝癌，肝硬化。

检查：

CT（增强），MRI，血清AFP，肝穿刺活检，肝动脉造影。

治疗原则：

一经确诊首选肝切除（可耐受手术）。

不能切除的：

介入治疗（栓塞），放射治疗，免疫治疗，术中结扎肝动脉、冷冻、射频、微波等。

对C级或B级经护肝无法改善的，肿瘤《5mm，》3个，无远处转移无血管侵犯患者————可行肝移植。

4.腰胁痛，活动后血尿，尿液中白细胞高。

曾予抗菌治疗。

右肾中度积水，输尿管上段扩张，肾实质变薄。

伴轻微尿频尿急尿痛，自述无结核史。

脚趾有红肿结节，以为是“痛风”，未予治疗。

酸性尿。

逆行造影时导管在第五腰椎平面停住，不能往上。

造影剂示输尿管上段有一个？

×

？

大小的充盈缺损，输尿管上段扩张。

（肾积水，输尿管结石）尿酸型输尿管结石

5.男性，40岁，平时体健。

坐公交车时左大腿搭在右大腿上。

急刹车时右膝抵到前面座椅。

右髋疼痛，短缩，呈屈曲内旋内收畸形，各方向活动受限，右侧大粗隆上移。

小腿等运动、感觉可。

（髋关节后脱位）

根据病史，临床表现和体征可初步判断为髋关节后脱位；

鉴别：

髋臼后缘骨折，股骨头骨折，股骨干骨折；

X片，CT；

治疗原则：

对于I型，采取闭合复位治疗。

对于II--V型，主张早期切开复位及对并发骨折行内固定。

07-2

选择（50*1）：

1.乳房纤维囊腺瘤与什么激素相关雌激素孕激素比例失调

2.普鲁卡因不适宜什么局部麻醉穿透和弥散能力差---故表面麻醉和硬膜外麻醉不适合。

丁卡因因为毒性太大仅用于表面麻醉，60mg上限。

利多卡因，全能，400mg上限。

布比卡因和罗派卡因多用于神经阻滞，200mg上限。

3.胃癌最易何种转移方式淋巴转移

4.AOSC处理方式切开减压，取出结石解除梗阻，保持通畅（边抗休克边手术）

5.小儿盗汗低热，关节腔变窄，骨质破坏，考虑……骨关节结核？

6.胆囊切除术后5天，Na120，问首选何种处理方式

7.左外叶肝癌8cm，左门脉癌栓，肝肾功能佳，问处理方式　肝左外叶切除术

8.咳嗽