慢阻肺急性加重及其处理.ppt

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慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重孙永昌孙永昌北京同仁医院呼吸与危重症医学科北京同仁医院呼吸与危重症医学科AcuteexacerbationofCOPDCOPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或或）喘息加重，痰量增多，喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现急性加重的概念急性加重的概念急性加重的概念急性加重的概念急性加重影响急性加重影响COPD患者的生活质量和预后患者的生活质量和预后因高碳酸血症急性加重住院的患者，住院病死率约为因高碳酸血症急性加重住院的患者，住院病死率约为10%，其长期预后很差。

在需要机械通气的患者，其长期预后很差。

在需要机械通气的患者，1年的病死率年的病死率达到达到40%；而且在因；而且在因COPD加重住院以后的加重住院以后的3年内，全因病年内，全因病死率更高（达死率更高（达49%）高龄、肺功能减低、健康状况差、糖尿病、收入高龄、肺功能减低、健康状况差、糖尿病、收入ICU之前的之前的生活质量，是因急性加重住院生活质量，是因急性加重住院COPD患者病死率的重要危险因患者病死率的重要危险因素素COPD急性发作危害严重急性发作危害严重AECOPD诸多危害AECOPD是COPD病程中重要事件，常导致肺功能进行性下降，是病死率和病残率升高、生活质量下降相关的主要因素COPD患者平均每年1-3次急性加重住院率高，约1/3患者需住院治疗病死率高，院内病死率为3-4%，ICU病死率为24%预后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年病死率率约为23-36%1确定急性加重的原因确定急性加重的原因2急性加重的诊断和严重性评价急性加重的诊断和严重性评价3院外治疗院外治疗4住院治疗住院治疗COPD急性加重的处理急性加重的处理中国中国COPD指南指南引起引起COPD加重的最常见原因是气管加重的最常见原因是气管-支气管感染，支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。

主要是病毒、细菌的感染。

部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症等可引起酷似栓塞症等可引起酷似COPD急性发作的症状，需要仔细鉴别急性发作的症状，需要仔细鉴别确定急性加重的原因确定急性加重的原因Themostcommoncauseofanexacerbationareinfectionofthetracheobronchialtreeandairpollution,butthecauseofaboutonethirdofsevereexacerbationscannotbeidentified.确定急性加重的原因确定急性加重的原因GOLDCOPD患者合并肺栓塞患者合并肺栓塞螺旋螺旋CT、血管造影和血浆、血管造影和血浆D-二聚体检测在诊断二聚体检测在诊断COPD加重患者发生肺栓塞时有重要作用，但核素通气灌注加重患者发生肺栓塞时有重要作用，但核素通气灌注扫描在此诊断价值不大扫描在此诊断价值不大低血压或高流量吸氧后低血压或高流量吸氧后PaO2不能升至不能升至60mmHg以上以上可能提示肺栓塞的存在，如果临床上高度怀疑合并肺可能提示肺栓塞的存在，如果临床上高度怀疑合并肺栓塞，则应同时处理栓塞，则应同时处理COPD和肺栓塞和肺栓塞确定急性加重的原因确定急性加重的原因肺栓塞与肺栓塞与COPD急性加重可以非常难以鉴别，特别是在急性加重可以非常难以鉴别，特别是在晚期晚期COPD；因为右心室肥大、肺动脉增宽，；因为右心室肥大、肺动脉增宽，ECG改变改变和胸片表现，两者容易混淆。

和胸片表现，两者容易混淆。

COPD患者合并肺栓塞患者合并肺栓塞确定急性加重的原因确定急性加重的原因GOLD2009GOLD2009年年更新更新补充：

在严重需要住院的急性加重患补充：

在严重需要住院的急性加重患者，应考虑到肺栓塞的诊断，特别是在肺栓塞验前概率者，应考虑到肺栓塞的诊断，特别是在肺栓塞验前概率中度中度-高度的患者高度的患者肺栓塞可加重呼吸症状，例如呼吸困难和胸痛，而肺栓塞可加重呼吸症状，例如呼吸困难和胸痛，而COPDCOPD患者患者由于多种因素（活动受限、炎症、合并症）发生肺栓塞的危由于多种因素（活动受限、炎症、合并症）发生肺栓塞的危险性高。

但在险性高。

但在COPDCOPD加重病例中，肺栓塞的患病率尚不确定。

加重病例中，肺栓塞的患病率尚不确定。

Rizkallah等进行了一项系统回顾和等进行了一项系统回顾和metameta分析，以确定在需要分析，以确定在需要住院和不需要住院的住院和不需要住院的COPDCOPD加重患者中，文献报道的肺栓塞患加重患者中，文献报道的肺栓塞患病率。

作者检索的文献只包括利用病率。

作者检索的文献只包括利用CTCT扫描或肺动脉造影诊断扫描或肺动脉造影诊断肺栓塞的横断面或前瞻性研究。

肺栓塞的横断面或前瞻性研究。

Chest2009;135;786-793COPD患者合并肺栓塞背景资料患者合并肺栓塞背景资料确定急性加重的原因确定急性加重的原因确定急性加重的原因确定急性加重的原因研究结果研究结果检出文献检出文献24072407篇，篇，55篇符合入选标准（样本量篇符合入选标准（样本量550550例患者）例患者）总体上肺栓塞的患病率为总体上肺栓塞的患病率为19.9%（95%CI6.7%-33.0%）患病率在住院患者为患病率在住院患者为24.7%（95%CI17.9%-31.4%,p=0.001）高于急诊非住院患者（高于急诊非住院患者（3.3%）就诊症状和体征在有和无肺栓塞的患者，并未显示差异就诊症状和体征在有和无肺栓塞的患者，并未显示差异研究结论研究结论44例因急性加重需要住院的例因急性加重需要住院的COPDCOPD患者中有患者中有11人可能会有肺人可能会有肺栓塞。

因栓塞。

因COPDCOPD加重病情较重需要住院的患者，应该考虑加重病情较重需要住院的患者，应该考虑到肺栓塞的诊断，特别是在验前概率为中高度的患者到肺栓塞的诊断，特别是在验前概率为中高度的患者COPD患者合并肺栓塞患者合并肺栓塞背景资料背景资料Chest2009;135;786-793AECOPD患者患者D-二聚体二聚体500g/L和（或）和（或）DVT（+）D-二聚体二聚体CTPA和（或）和（或）同位素肺通气同位素肺通气/灌注扫描灌注扫描PTE（-）PTE（+）查体、血常规、血气分析查体、血常规、血气分析双侧上、下肢静脉双侧上、下肢静脉B超超2006.62010.2住院患者住院患者卓婕卓婕,白澎白澎,李莉李莉,孙永昌孙永昌.低氧血症是低氧血症是COPDCOPD急性加重期静脉血栓栓塞急性加重期静脉血栓栓塞症的危险因素症的危险因素.中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志,2011;10

（2）:

112-115北京同仁医院北京同仁医院AECOPD合并肺栓塞临床分析合并肺栓塞临床分析表表1低氧血症组和非低氧血症组患者一般临床资料低氧血症组和非低氧血症组患者一般临床资料项目项目低氧血症组（低氧血症组（n=84）非低氧血症组（非低氧血症组（n=198）男男/女（例）女（例）67/17153/45年龄（岁）年龄（岁）7310759白细胞（白细胞（109/L）10.21.1*0.80.73D-二聚体二聚体（g/L）792.9103.1*485.287.7FEV1%pred（%）567*6311PaO2（kPa）7.11.3*8.91.5合并其他疾病合并其他疾病高血压高血压冠心病冠心病糖尿病糖尿病27（32%）21（25%）23（27%）73（37%）51（26%）52（27%）临床特征临床特征胸痛胸痛咯血咯血下肢疼痛下肢疼痛21（25%）5（6%）5（6%）*51（26%）10（5%）0（0%）D-二聚体二聚体500g/L52（62%）*97（49%）表表2低氧血症组和非低氧血症组患者低氧血症组和非低氧血症组患者VTE发生情况发生情况例（例（%）项目项目低氧血症组（低氧血症组（n=84）非低氧血症组（非低氧血症组（n=198）DVT16（19.1%）*1（0.5%）PTE3（3.6%）*0（0%）VTE发生率发生率16（19.1%）*1（0.5%）两组两组VTE总发生率总发生率17/282（6%）多元回归分析，多元回归分析，PaO260mmHg与与VTE明显相关明显相关（r=0.83，P=0.028）卓婕卓婕,白澎白澎,李莉李莉,孙永昌孙永昌.低氧血症是低氧血症是COPDCOPD急性加重期静脉血栓栓塞急性加重期静脉血栓栓塞症的危险因素症的危险因素.中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志,2011;10

（2）:

112-11510%-30%的明显为的明显为COPD急性加重的患者对治疗无反应。

急性加重的患者对治疗无反应。

在这些患者应重新评估其他可加重症状或貌似在这些患者应重新评估其他可加重症状或貌似AECOPD的疾病，包括肺炎、的疾病，包括肺炎、CHF、气胸、胸腔积液、肺栓塞、气胸、胸腔积液、肺栓塞、心律失常心律失常其他疾病的鉴别其他疾病的鉴别血清血清BNP（brain-typenatriureticpeptide）与其他临床与其他临床资料一起，可发现继发于资料一起，可发现继发于CHF的急性呼吸困难，可将其的急性呼吸困难，可将其与与COPD加重鉴别开来加重鉴别开来GOLD确定急性加重的原因确定急性加重的原因COPDCOPD加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或或）黏度改变以及黏度改变以及发热等。

此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏发热等。

此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。

抑郁和精神紊乱等症状。

当患者出现运动耐力下降、发热和当患者出现运动耐力下降、发热和（或或）胸部影像异常胸部影像异常时可能为时可能为COPDCOPD加重的征兆。

加重的征兆。

气促加重，咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染气促加重，咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染急性加重的诊断和严重性评价急性加重的诊断和严重性评价与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测和其他实验室检查指标进行比较，对判断检测和其他实验室检查指标进行比较，对判断COPD加加重的严重程度甚为重要重的严重程度甚为重要本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供极本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供极为重要的信息，这些指标的急性改变较其绝对值更重要为重要的信息，这些指标的急性改变较其绝对值更重要对于严重对于严重COPD患者，神志变化是病情恶化和危重的指标，患者，神志变化是病情恶化和危重的指标，一旦出现需及时送医院救治。

一旦出现需及时送医院救治。

急性加重的诊断和严重性评价急性加重的诊断和严重性评价急性加重的诊断和严重性评价急性加重的诊断和严重性评价动脉血气分析动脉血气分析静息状态下在海平面呼吸空气条件下，静息状态下在海平面呼吸空气条件下，PaO260mmHg和和（或或）SaO290，提示呼吸衰竭；，提示呼吸衰竭；如如PaO270mmHg，pH7.30提示病情危重，需进行严密监护或入住提示病情危重，需进行严密监护或入住ICU行无创行无创或有创机械通气治疗或有创机械通气治疗院外治疗院外治疗对于对于COPDCOPD加重早期，病情较轻的患者可以在院外治疗加重早期，病情较轻的患者可以在院外治疗但需注意病情变化，及时决定送