慢阻肺的诊断与评估.ppt

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慢阻肺的诊断与评估慢阻肺的诊断与评估市人民医院市人民医院WHOGlobalBurdenofDiseasestudyWHOGlobalBurdenofDiseasestudy全球主要致死性疾病全球主要致死性疾病1990199019901990年年年年11226633101099771414缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管疾病脑血管疾病COPDCOPD下呼吸道感染下呼吸道感染肺癌肺癌交通意外交通意外肺结核肺结核胃癌胃癌2020202020202020年年年年1122334455667788SRD-2010-SS-07-0213SRD-2010-SS-07-0213慢阻肺的定义慢阻肺的定义慢阻肺的病理学特点慢阻肺的病理学特点慢阻肺的发病机制慢阻肺的发病机制慢阻肺的诊断慢阻肺的诊断慢阻肺的评估慢阻肺的评估主要内容主要内容慢阻肺的定义慢阻肺的定义慢阻肺的定义慢阻肺的定义一种常见的以一种常见的以持续气流受限持续气流受限为特征的为特征的可以预防和治疗可以预防和治疗的的疾病疾病气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强慢性炎症反应增强有关有关急性加重急性加重和和合并症合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响生影响*本定义不应用本定义不应用慢性支气管炎和肺气肿的术语慢性支气管炎和肺气肿的术语,并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）定义定义是指除外慢性咳嗽的其是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年，月以上，并连续二年，并不一定伴有气流受限。

并不一定伴有气流受限。

慢性支气管炎慢性支气管炎远端的气室到末端的细支远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管并伴有肺泡壁和细支气管破坏，而无明显的纤维化。

破坏，而无明显的纤维化。

“破坏破坏”是指呼吸性气室是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。

形态被破坏和丧失。

肺肺气气肿肿慢阻肺与慢支、肺气肿的定义区别慢阻肺与慢支、肺气肿的定义区别慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语当慢支当慢支/肺气肿患者肺功能检查出现肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为能诊断为COPDCOPD。

若患者只有咳嗽咳。

若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为气流受限，则不能诊断为COPDCOPD。

部分哮喘患者随着病程延长，可出部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减少，临床上很难限的可逆性明显减少，临床上很难与与COPDCOPD鉴别。

鉴别。

气流受限气流受限哮喘哮喘肺气肿肺气肿慢支慢支慢阻肺与慢支、肺气肿的关系慢阻肺与慢支、肺气肿的关系慢阻肺的病理学特点慢阻肺的病理学特点慢阻肺的发病机制慢阻肺的发病机制慢阻肺的诊断慢阻肺的诊断慢阻肺的评估慢阻肺的评估主要内容主要内容慢阻肺的定义慢阻肺的定义气道阻塞气道阻塞气道阻塞气道阻塞+肺脏弹性降低肺脏弹性降低肺脏弹性降低肺脏弹性降低呼气受限呼气受限呼气受限呼气受限静息时气道高压静息时气道高压静息时气道高压静息时气道高压,活动时更活动时更活动时更活动时更恶化恶化恶化恶化限制吸气量限制吸气量限制吸气量限制吸气量呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难慢阻肺病理生理特征慢阻肺病理生理特征pCOPDCOPD的特征性病理改变表现在气道、肺实质及肺血管系统。

的特征性病理改变表现在气道、肺实质及肺血管系统。

p包括包括慢性炎症、特异性炎症细胞增多，并分布在肺的不同部位、慢性炎症、特异性炎症细胞增多，并分布在肺的不同部位、反复损反复损伤与修复后出现的结构改变。

伤与修复后出现的结构改变。

慢阻肺的病理改变慢阻肺的病理改变黏液腺增生杯状细胞增生黏液过渡分泌痰液中性粒细胞上皮鳞状化生巨噬细胞无基底膜增厚气道平滑肌增生不明显，软骨、纤维增生？

CD8+淋巴细胞SourceSource:

PeterJ.Barnes,MD:

PeterJ.Barnes,MD中央气道（气管、内径2mm的支气管）炎症细胞：

巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：

杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生慢阻肺大气道的病理改变肺泡附着破坏腔内炎性渗出支气管周围纤维化淋巴滤泡气管壁增厚伴炎性细胞Source:

PeterJ.Barnes,MD外周气道（内径CD4+）纤维母细胞结构变化：

气道壁增厚气道壁增厚,支气管周围纤维化支气管周围纤维化气道腔炎性渗出气道腔炎性渗出,气道狭窄气道狭窄慢阻肺小气道的病理改变慢阻肺小气道的病理改变慢阻肺的病理学特点慢阻肺的病理学特点慢阻肺的发病机制慢阻肺的发病机制慢阻肺的诊断慢阻肺的诊断慢阻肺的评估慢阻肺的评估主要内容主要内容慢阻肺的定义慢阻肺的定义炎症机制氧化应激反应增强蛋白酶和抗蛋白酶系统失衡胆碱能神经张力增高炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞B淋巴细胞嗜酸粒细胞上皮细胞炎症介质LTB4IL-8,IL-6TNF-TGF-COPDCOPDCOPDCOPD的发病机制的发病机制的发病机制的发病机制平滑肌平滑肌功能障碍功能障碍气道气道炎症炎症气道重塑气道重塑炎症细胞及介质嗜酸粒细胞肥大细胞中性粒细胞（重度哮喘）CD4、TH2淋巴细胞CD4/CD8IL-4，IL-5，IL-13COPD与哮喘炎症表达不同u哮喘的发病机制：

COPDCOPDCOPDCOPD与哮喘炎症表达不同与哮喘炎症表达不同与哮喘炎症表达不同与哮喘炎症表达不同过敏过敏哮喘哮喘吸烟吸烟、环境污染、环境污染、感染感染COPDCOPD大气道大气道小气道小气道小气道小气道大气道大气道气道慢性炎症气道慢性炎症（气道、肺实质、肺血管）（气道、肺实质、肺血管）COPDCOPDCOPDCOPD与哮喘诱发炎症的与哮喘诱发炎症的与哮喘诱发炎症的与哮喘诱发炎症的危险因素、炎症的累积部位不同危险因素、炎症的累积部位不同危险因素、炎症的累积部位不同危险因素、炎症的累积部位不同氧化应激反应：

氧化应激反应：

对肺组织的不利影响对肺组织的不利影响刺激粘液高分泌刺激粘液高分泌导致糖皮质激素的抗炎活性下降导致糖皮质激素的抗炎活性下降激活炎症基因激活炎症基因-癌症？

癌症？

使抗蛋白酶失活使抗蛋白酶失活发病机制发病机制-氧化应激反应氧化应激反应-蛋白酶和抗蛋白酶失衡蛋白酶和抗蛋白酶失衡1-1-抗糜蛋白酶抗糜蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂分泌型白细胞蛋白酶抑制剂弹力素弹力素金属蛋白酶组织抑制剂金属蛋白酶组织抑制剂中性粒细胞弹性蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶（MMP）（MMP）颗粒蛋白酶等颗粒蛋白酶等蛋白酶和抗蛋白酶失衡蛋白酶和抗蛋白酶失衡慢阻肺的病理学特点慢阻肺的病理学特点慢阻肺的发病机制慢阻肺的发病机制慢阻肺的诊断慢阻肺的诊断慢阻肺的评估慢阻肺的评估主要内容主要内容慢阻肺的定义慢阻肺的定义呼吸肺功能呼吸肺功能:

FEV1/FVC70%FEV1/FVC40404040岁岁岁岁诊断诊断除外其他除外其他疾病疾病危险因素临床表现肺功能检查上楼梯时气喘上楼梯时气喘加剧加剧有吸烟嗜好者有吸烟嗜好者或有害气体接触或有害气体接触咳咳嗽嗽、痰、痰较较多多胸闷、呼吸不畅胸闷、呼吸不畅中老年中老年中老年中老年患者患者患者患者，若有吸烟嗜好，若有吸烟嗜好，若有吸烟嗜好，若有吸烟嗜好、并伴有并伴有并伴有并伴有咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、痰痰痰痰多多多多、气喘的自觉气喘的自觉气喘的自觉气喘的自觉症状症状症状症状时时时时、要怀疑是要怀疑是要怀疑是要怀疑是COPDCOPDCOPDCOPDn慢性咳嗽慢性咳嗽n咳痰咳痰n气短或呼吸困难：

气短或呼吸困难：

标志性症状标志性症状n喘息和胸闷喘息和胸闷n全身性症状：

全身性症状：

q体重下降体重下降q食欲减退食欲减退q外周肌肉萎缩和功能障碍外周肌肉萎缩和功能障碍q精神抑郁和精神抑郁和（或或）焦虑等焦虑等慢阻肺的临床表现慢阻肺的临床表现-症状症状诊断诊断-肺功能肺功能u诊断气流受限的诊断气流受限的肺功能标准仍采用固定比值吸入支气管扩张肺功能标准仍采用固定比值吸入支气管扩张剂后剂后FEVFEV11/FVC70%/FVC70%u这一标准使用简便，有独立的参考值，已被大量的临床试验所采用这一标准使用简便，有独立的参考值，已被大量的临床试验所采用u支气管舒张试验在支气管舒张试验在COPDCOPD中的意义：

中的意义：

既然采用既然采用吸入支气管扩张剂后的肺功能来诊断和评估，吸入支气管扩张剂后的肺功能来诊断和评估，那么气流受那么气流受限的可逆程度也就失去了意义，将不再作为用来诊断限的可逆程度也就失去了意义，将不再作为用来诊断COPDCOPD的条件。

的条件。

uXX线检查线检查目的：

确定肺部并发症及与其他疾病早期胸片：

无明显变化后期胸片：

肺纹理增多、紊乱等非特征性改变uCTCT检查：

检查：

HRCTHRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿，及确定肺大疱的大对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿，及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外小和数量，有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果；科减容手术等的效果；CTPACTPA对于排除肺栓塞很重要对于排除肺栓塞很重要诊断诊断-影像学检查影像学检查COPDCOPD嗜中性细胞嗜中性细胞部分气道高反应部分气道高反应支气管扩张剂反应差支气管扩张剂反应差糖皮质激素疗效差糖皮质激素疗效差10%10%哮喘哮喘嗜酸性细胞嗜酸性细胞气道高反应气道高反应支气管扩张剂反应好支气管扩张剂反应好糖皮质激素疗效好糖皮质激素疗效好既往：

喘息性支气管炎既往：

喘息性支气管炎现在：

支气管哮喘合并现在：

支气管哮喘合并COPDCOPD支气管哮喘和支气管哮喘和COPDCOPD重叠综合征重叠综合征大约大约10%10%的的COPDCOPD患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征鉴别诊断：

慢阻肺和哮喘鉴别诊断：

慢阻肺和哮喘哮喘哮喘致敏因素致敏因素哮喘型气道炎症哮喘型气道炎症CD4+TCD4+T淋巴细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞COPDCOPD有害物质有害物质COPDCOPD型气道炎症型气道炎症CD8+TCD8+T淋巴细胞淋巴细胞巨噬细胞和中性性粒细胞巨噬细胞和中性性粒细胞可可逆逆持续气流受限持续气流受限哮喘和COPD虽都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同鉴别诊断：

慢阻肺和哮喘鉴别诊断：

慢阻肺和哮喘COPDCOPDCOPDCOPD的鉴别诊断的鉴别诊断的鉴别诊断的鉴别诊断诊断诊断鉴别诊断要点鉴别诊断要点COPDCOPD中年发病，症状缓慢进展，长期吸烟史，活动后气促，大中年发病，症状缓慢进展，长期吸烟史，活动后气促，大部分为不可逆性气流受限；部分为不可逆性气流受限；哮喘哮喘早年发病（通常在儿童期），每日症状变化快，夜间和清早年发病（通常在儿童期），每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，可有过敏史，鼻炎和晨症状明显，可有过敏史，鼻炎和/或湿疹，哮喘家族史，或湿疹，哮喘家族史，气流受限大部分可逆；气流受限大部分可逆；充血性心力衰竭充血性心力衰竭肺栓塞肺栓塞胸片（胸片（XX线）示心脏扩大、肺水肿；线）示心脏扩大、肺水肿；肺功能显示限制性通肺功能显示限制性通气障碍（非气流受限）；气障碍（非气流受限）；支气管扩张支气管扩张大量脓痰；常伴细菌感染；粗湿罗音、杵状指；大量脓痰；常伴细菌感染；粗湿罗音、杵状指；胸片或胸片或CTCT示支气管扩张，管壁增厚；示支气管扩张，管壁增厚；结核病结核病所有年龄均可发生，胸片示肺浸润性病症或结节状