慢性阻塞性肺疾病的现状及治疗进展.ppt

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从指南变迁看吸入型糖皮质激素在从指南变迁看吸入型糖皮质激素在慢性阻塞性肺疾病急性加重治疗中的地位慢性阻塞性肺疾病急性加重治疗中的地位318,105.0222015/01/06-2016/01/06仅供医疗专业人士参考山东省千佛山医院山东省千佛山医院宋英华宋英华2015.7.18沉沉思思。

从指南变迁看吸入型糖皮质激素在从指南变迁看吸入型糖皮质激素在慢性阻塞性肺疾病急性加重治疗中的地位慢性阻塞性肺疾病急性加重治疗中的地位318,105.0222015/01/06-2016/01/06仅供医疗专业人士参考预计到预计到20202020年慢阻肺将位居年慢阻肺将位居世界疾病世界疾病经济负担经济负担的第的第55位，全球死亡原因的第位，全球死亡原因的第33位位中国数据：

慢性阻塞性肺疾病患病率、急性加重比例高中国数据：

慢性阻塞性肺疾病患病率、急性加重比例高我国对7个地区20245名成年人进行调查,40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%11.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34

（1）:

1-11.2.ZhongN,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176:

753-760慢阻肺患者每年约发生0.53.5次急性加重中国调查研究数据2COPDCOPD是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限呈进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。

受限呈进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。

急性加重和并发症影响着疾病的严重程度急性加重和并发症影响着疾病的严重程度。

吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是COPDCOPD发发生的重要原因。

这种慢性炎性反应可以导致肺实质破坏生的重要原因。

这种慢性炎性反应可以导致肺实质破坏（导致导致肺气肿肺气肿），同时破，同时破坏正常的修复和防御机制坏正常的修复和防御机制（导致小气道纤维化导致小气道纤维化）。

COPDCOPD是当前全球第是当前全球第44位的死亡原因位的死亡原因COPDCOPD是唯一一种是唯一一种致死率持续上升的常见疾病致死率持续上升的常见疾病22GOLD2015对于COPD的定义1Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Updated2013.2GrossNJ,etal.NovelAntiinflammatoryTherapiesforCOPD.CHEST,2012,142（5）:

13001307.慢性阻塞性肺疾病全球倡议慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLDGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease其目的是为了提高对其目的是为了提高对COPDCOPD的认知，引起对的认知，引起对COPDCOPD早期发现、管理及预防的重视。

早期发现、管理及预防的重视。

GOLD2015的主要内容的主要内容1COPD的定义的定义2COPD的病因的病因3COPD诊断、评估、治疗诊断、评估、治疗4COPD稳定期的管理稳定期的管理5急性加重期的管理急性加重期的管理6COPD并发症并发症COPDCOPD未满足的需求未满足的需求急性加重的治疗效果不佳疾病进展无显著改善对死亡率无影响对并发症无影响无有效的抗炎治疗无有效的抗炎治疗中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志.2013,36（4）:

255-264.COPD的危险因素环境因素环境因素个体易感因素个体易感因素遗传因素，如遗传因素，如a1-a1-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏哮喘和气道高反应哮喘和气道高反应性是性是COPDCOPD的危险因的危险因素素职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质吸烟吸烟空气污染空气污染生物燃料烟雾生物燃料烟雾感染感染社会经济地位社会经济地位急性加重症状呼气性气流受限动态性肺过度充气COPDCOPD发发病机制：

以气道炎症为中心病机制：

以气道炎症为中心支气管狭窄；水肿；痰液全身性炎症心血管疾病细菌诱发因素COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。

病毒加剧的气道炎症反应污染COPD炎症性气道共同作用效果WedzichaJA.Lancet2007；370：

786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：

554564BarnesPJ.ChronicObstructivePulmonaryDisease.NEnglJMed.2000;343（4）:

269-80.COPD的病理COPD气道受限的病理机制COPD正常肺泡接触保持气道张开黏液高分泌（腔道堵塞）肺泡接触破坏（肺气肿）黏膜和支气管炎症和纤维化（闭塞性支气管炎）2015GOLD2015GOLD指南：

慢阻肺的评估包括四个方面指南：

慢阻肺的评估包括四个方面n症状症状n肺功能肺功能n急性加重风险急性加重风险n合并症合并症Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2013:

12-14.慢阻肺慢阻肺的诊断的诊断n根据临床表现、危险因素接触史、体征及根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等综合分析实验室检查等综合分析n诊断的诊断的金标准金标准是是肺功能检查肺功能检查n胸部胸部XX线检查线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病相鉴别有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病相鉴别中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志,2013,36（4）:

255-264.要点：

我们是否应该放弃要点：

我们是否应该放弃FEV1/FVC0.70检查气道阻塞检查气道阻塞？

否？

否对应要点：

我们是否应该放弃对应要点：

我们是否应该放弃FEV1/FVC0.70检查气道阻塞？

是检查气道阻塞？

是是时候觉醒了！

是时候觉醒了！

是否由是否由GOLDen睡眠药物引起？

睡眠药物引起？

GOLD和固定比率和固定比率修改轻度气道阻塞定义方法的需求修改轻度气道阻塞定义方法的需求正常或正常或FEV1/FVC0.70在诊断在诊断COPD中的下限：

中的下限：

基于证据的综述基于证据的综述FirdausA.A.MohamedHoesin,PieterZanen*,Jan-WillemJ.Lammers男男女女olakYetal.CRJ2013.RespiratoryMedicine,GentofteHospital是时候改变了吗？

RespiratoryMedicine,GentofteHospitalRennardSIetal.AJRCCM2013.是时候改变了吗?

COPD的诊断2016?

COPD相关暴露风险症状与COPD一致临床体征与COPD一致肺功能检查和/或一种影像检查与COPD一致28中国慢阻肺患者的特点陈亚红等.中华结核和呼吸杂志2010;33（10）:

750-753注：

FEV150%预计值的患者属于GOLD&范畴，也属于C/D级范畴。

慢阻肺严重程度分级（%）C/D级2007年9月至2008年12月，在全国11家医院进行多中心问卷调查，共收集有效问卷1698份。

中国慢阻肺患者中，近2/3属于C/D级（高风险），过去1年平均急性加重发生次数为2次2829COPD个体化治疗基础：

综合评估Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2015C高风险少症状D高风险多症状A低风险少症状B低风险多症状（急性加重史）风险症状（气流受限的GOLD分级）风险4321CAT10CAT102急性加重史或1因急性加重住院1急性加重史且未因急性加重住院mMRC0-1mMRC2呼吸困难29ICS/LABA：

GOLD2015推荐的稳定期C/D级患者的一线治疗选择1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated20152.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36（4）:

255-264.GOLD4GOLD3GOLD2GOLD1风险（急性加重发作史）风险（GOLD气流受限分级）1次急性加重且未因急性加重住院02次急性加重或1次因急性加重住院CICS/LABA或LAMADICS/LABA和/或LAMAASAMAprn或SABAprnBLABA或LAMACAT10CAT10mMRC0-1mMRC2规律吸入ICS/LABA，能改善FEV1占预计值%0.05P0.05成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志.2012;11

（2）：

105-110.各种药物在同一雾化器中配伍使用的相容性和稳定性数据布地奈德与SABA，SAMA混合雾化稳定性佳SABA:

短效2受体激动剂SAMA:

短效抗胆碱能药物疗效不良反应全身激素治疗AECOPD雾化吸入激素是否可替代全身激素治疗AECOPD？

如何权衡激素治疗如何权衡激素治疗AECOPDAECOPD的利弊？

的利弊？

陆再英,钟南山.内科学.北京:

人民卫生出版社,2011:

76.抑制炎症细胞的迁移和活化抑制细胞因子的生成抑制炎症介质的释放增强平滑肌细胞22受体的反应性糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的作用机制香烟烟雾香烟烟雾氧化应激NF-NF-BB糖皮质激素受体糖皮质激素受体HDAC2HDAC2糖皮质激素糖皮质激素组蛋白组蛋白乙酰化乙酰化炎症因子扩增炎症因子扩增炎性基因炎性基因e.g.IL-8,MMP-9e.g.IL-8,MMP-9糖皮质激素抗炎机制糖皮质激素抗炎机制香烟烟雾香烟烟雾氧化应激氧化应激NF-NF-BB组蛋白组蛋白乙酰化乙酰化炎性基因炎性基因e.g.IL-8,MMP-9e.g.IL-8,MMP-9HDAC2HDAC2炎症氧化应激对糖皮质抗炎的影响氧化应激对糖皮质抗炎的影响ItoKetal:

NEnglJMed2005糖皮质激素的抗炎作用机制糖皮质激素的抗炎作用机制经典途经、非经典途径经典途经、非经典途径细胞外细胞质皮质类固醇延迟反应（基因/经典途径）快速反应（非基因/非经典途径）蛋白质合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-BAP-1细胞核G.Horvathetal.Inhaledcorticosteroids:

effectsontheairwayvasculatureinbronchialasthma.EurRespirJ2006;27:

172187高剂量激素才可启动非经典途径，快速起效高剂量激素才可启动非经典途径，快速起效11两种糖皮质激素受体特性比较与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才可能启动非经典途径2-31.刘晓鸣，等刘晓鸣，等.糖皮质激素膜受体的研究进展糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册国外医学儿科学分册.2004；31（4）：

221-223.2.ButtgereitF,etal.Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatm