慢性肾脏病诊治进展及诊治策略.ppt

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慢性肾脏病诊治进展及诊治策慢性肾脏病诊治进展及诊治策略略内容内容nn慢性肾病慢性肾病慢性肾病慢性肾病（ChronicKidneyDiseaseCKD）的定义的定义的定义的定义nCKD的分期的分期的分期的分期nCKD的特点的特点的特点的特点nCKD进展的机制进展的机制进展的机制进展的机制nCKD的治疗策略的治疗策略的治疗策略的治疗策略慢性肾脏病慢性肾脏病（CKD）CKD）定义定义v肾损害肾损害33个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴伴/不伴不伴GFRGFR降低，表现为下列之一：

降低，表现为下列之一：

-病理异常病理异常-肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常常vGFR60mL/min/1.73m23GFR60mL/min/1.73m23个月，有或无肾损害个月，有或无肾损害CKD是世界性公共健康问题是世界性公共健康问题美国美国美国美国*日本日本日本日本*中国中国中国中国*CKDCKD的发病率的发病率的发病率的发病率10.9%10.9%9.7%9.7%（40（40岁以上岁以上岁以上岁以上）CKDCKD病人总数病人总数病人总数病人总数22千万千万千万千万11亿亿亿亿透析、移植病人数透析、移植病人数透析、移植病人数透析、移植病人数32.032.0万万万万20.620.6万万万万8.08.0万万万万ESRDESRD年增长速度年增长速度年增长速度年增长速度3.0%3.0%7.0%7.0%10.0%10.0%每年医药费用每年医药费用每年医药费用每年医药费用$100$100亿亿亿亿$100$100亿亿亿亿￥4848亿亿亿亿全球透析患者增长迅速全球透析患者增长迅速（每年每年33月第月第22个周四个周四）大陆大陆（部分地区部分地区）CKD的发病率的发病率10%CKD患者患者50%没及时诊治，约没及时诊治，约80%死亡死亡ESRD替代替代治疗治疗（透析透析）费用费用10万元万元/年年京、沪两地每年新接受透析患者京、沪两地每年新接受透析患者4000名名AreYourKidneysOK?

慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）分期）分期0.20.20.50.54.34.331315期期154期期15293期期30592期期60891期期90肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率ml/min/1.73m2ml/min/1.73m2ml/min/1.73m2ml/min/1.73m26464发生率发生率发生率发生率ESRD根据分期制定临床行动方案根据分期制定临床行动方案慢性肾病常见原因遗传性遗传性糖尿病糖尿病高尿酸、低钾高尿酸、低钾原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎间质小管病间质小管病高血压高血压感染感染中毒中毒高血脂动脉硬化高血脂动脉硬化慢性肾病慢性肾病肿瘤肿瘤免疫相关免疫相关（SLE）梗阻性梗阻性淀粉样变淀粉样变

（1）高血压

（2）蛋白尿（3）肾脏局部RAS激活（4）高血糖（5）高蛋白饮食（6）高钠饮食（7）高脂血症（8）吸烟（9）高同型半胱氨酸血症（10）高胰岛素血症（11）高磷血症（12）严重贫血（13）醛固酮增多（14）高凝状态（15）低钾（16）男性促进促进CKD进展的危险因素进展的危险因素高血压高血压严重程度严重程度慢性肾脏疾病（CKD）进展历程150120906030150GFRml/min/1.73m2微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿CKD特点特点:

肾功能进行性减退肾功能进行性减退第第1阶段阶段高灌注高灌注第第2阶段阶段肾功能轻度肾功能轻度第第5阶段阶段ESRDESRD：

终末期肾病，既需要血透或肾移植第第3阶段阶段肾功能中度肾功能中度第第4阶段阶段肾功能重度肾功能重度SeguraJ,etal.KidneyIntern2004;92（Suppl）:

S45-S49CVD事件事件CKD与与CVD关系关系大量蛋白尿大量蛋白尿微量蛋白尿微量蛋白尿血肌酐升高血肌酐升高终末期肾病终末期肾病心血管事件心血管事件死亡死亡CKDESRDCVDCKD人群同时面临人群同时面临ESRD和和CVD的双重威胁的双重威胁CKD患者在发展到患者在发展到ESRD之前可能已死于之前可能已死于CVD并发症并发症CKD患者在发展到患者在发展到ESRD之后也可能死于之后也可能死于CVD并发症并发症CKDESRDCVDCKD人群同时面临人群同时面临ESRD和和CVD的双重威胁的双重威胁CKD患者在发展到患者在发展到ESRD之前之前可能已死于可能已死于CVD并发症并发症CKD患者在发展到患者在发展到ESRD之后之后也可能死于也可能死于CVD并发症并发症透析主要死因透析主要死因免疫复合物沉积免疫复合物沉积高血压高血压高血糖高血糖蛋白尿蛋白尿肾血流动力学异常肾血流动力学异常脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱细胞因子细胞因子/生长因子生长因子肾小球硬化肾小球硬化低蛋白血症低蛋白血症高凝状态高凝状态肾血管硬化肾血管硬化小管间质硬化小管间质硬化疤痕肾肾缺血肾缺血高血压高血压肾脏疾病肾脏疾病PGC蛋白尿蛋白尿细胞因子细胞因子/生长因子生长因子肾小血管硬化肾小血管硬化肾脏缺血肾脏缺血小管间质损害小管间质损害肾脏硬化肾脏硬化/GFR水钠潴留水钠潴留高血压高血压/蛋白尿对肾脏病进展的影响蛋白尿对肾脏病进展的影响肾小球毛细血管高压肾小球毛细血管高压肾小球对大分子物质通透性肾小球对大分子物质通透性大量蛋白质被肾小管重吸收大量蛋白质被肾小管重吸收刺激炎症和血管活性基因刺激炎症和血管活性基因（RAS）成纤维细胞增殖成纤维细胞增殖间质炎症反应间质炎症反应合成细胞外基质合成细胞外基质（ECM）肾疤痕化肾疤痕化（硬化硬化）蛋白尿促进肾损害的机理微量白蛋白尿的临床意义uuMAUMAU（microalbunminuriamicroalbunminuria）微量白蛋白尿）微量白蛋白尿尿中白蛋白含量超出正常，不能用常规方法检测尿中白蛋白含量超出正常，不能用常规方法检测出来出来（白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白/肌酐肌酐肌酐肌酐30-300mg/gCr30-300mg/gCr）uuMAUMAU是反应心脏和肾脏小血管病变的标志是反应心脏和肾脏小血管病变的标志uuMAUMAU是增加糖尿病是增加糖尿病CVDCVD事件事件（死亡率死亡率）的标志的标志40%240%2型糖尿病型糖尿病MAUMAU患者患者5-105-10年内发展到临床蛋白年内发展到临床蛋白尿尿MAU是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤敏感指标，唯一的病变逆转窗口（标志）延缓延缓CKD的策略的策略低蛋白饮食低蛋白饮食治疗原发病治疗原发病降低蛋白尿降低蛋白尿严格控制血压严格控制血压纠正钙磷代谢纠正钙磷代谢纠正贫血纠正贫血延缓延缓CKDCKD的策略的策略低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食对慢性肾脏病意义低蛋白饮食对慢性肾脏病意义减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢增加脂酶活性，改善脂代谢增加脂酶活性，改善脂代谢降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进亢进减少蛋白尿排泄，延缓减少蛋白尿排泄，延缓CKDCKD进展进展低蛋白饮食的方案低蛋白饮食的方案nn摄入足够的热量摄入足够的热量（30kcal/kg/d）nn优质蛋白饮食优质蛋白饮食nnGFR（ml/min）蛋白质蛋白质（g/d）20500.6/kg+55200.6/kg520nn必需氨基酸的补充（复方必需氨基酸的补充（复方酮酸酮酸）治疗原发病治疗原发病明确肾脏损害的病因明确肾脏损害的病因nn排除肾脏损害的继发因素排除肾脏损害的继发因素nn原发性肾病？

原发性肾病？

nn明确肾脏病理类型明确肾脏病理类型明确肾脏病理类型明确肾脏病理类型nn肾穿刺活检的意义肾穿刺活检的意义肾穿刺活检的意义肾穿刺活检的意义慢性肾病常见原因遗传性遗传性糖尿病糖尿病高尿酸、低钾高尿酸、低钾原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎间质小管病间质小管病高血压高血压感染感染中毒中毒高血脂动脉硬化高血脂动脉硬化慢性肾病慢性肾病肿瘤肿瘤免疫相关免疫相关（SLE）梗阻性梗阻性淀粉样变淀粉样变积极治疗原发病积极治疗原发病nn糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病-严格控制血糖、高血脂、高血压严格控制血糖、高血脂、高血压严格控制血糖、高血脂、高血压严格控制血糖、高血脂、高血压nn高血压高血压高血压高血压-严格控制血压严格控制血压严格控制血压严格控制血压nn免疫因素免疫因素免疫因素免疫因素-免疫抑制剂的规范用药（免疫抑制剂的规范用药（免疫抑制剂的规范用药（免疫抑制剂的规范用药（SLESLESLESLE、小、小、小、小血管炎、干燥综合征、过敏性紫癜等）血管炎、干燥综合征、过敏性紫癜等）血管炎、干燥综合征、过敏性紫癜等）血管炎、干燥综合征、过敏性紫癜等）nn原发性肾病原发性肾病原发性肾病原发性肾病-根据病理类型制定治疗方案根据病理类型制定治疗方案根据病理类型制定治疗方案根据病理类型制定治疗方案nn感染因素感染因素感染因素感染因素-控制感染（肾盂肾炎、肾结核、乙控制感染（肾盂肾炎、肾结核、乙控制感染（肾盂肾炎、肾结核、乙控制感染（肾盂肾炎、肾结核、乙肝相关性肾炎等）肝相关性肾炎等）肝相关性肾炎等）肝相关性肾炎等）nn梗阻因素梗阻因素梗阻因素梗阻因素-解除梗阻解除梗阻解除梗阻解除梗阻控制蛋白尿控制蛋白尿蛋白尿与进行性肾损害蛋白尿与进行性肾损害*蛋白尿是慢性肾衰进展的独立危险因素蛋白尿是慢性肾衰进展的独立危险因素*在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管并发症的重要预示因素血管并发症的重要预示因素1652544.51245.5-2544.5558-1245.5基基线蛋白尿水平蛋白尿水平（mg/d）基基线收收缩压水平水平（mmHg）ESRDHR15.45.52.41.413.26.71.81.015.72.01.60.917.13.61.11.005101520蛋白尿是蛋白尿是ESRDESRD的最强预测因子的最强预测因子蛋白尿达标是重中之重蛋白尿达标是重中之重RENAAL研究研究:

基线收缩压或蛋白尿对基线收缩压或蛋白尿对ESRD的影响的影响ShahinfarS,etal.KidneyInt.2005;93Suppl:

S48-51基线蛋白尿是基线蛋白尿是ESRDESRD的最强预测因子的最强预测因子RENAAL研究研究:

基线蛋白尿与基线蛋白尿与ESRD危险的关系危险的关系ZeeuwDD,etal.KidneyInt.2004;65:

2309-2320月1008060402000122436481.5g/g1.53.0g/g3.0g/gESRD发生率发生率%蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:

肌酐比率计算白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿（g/g）（g/g）校正校正校正校正后后后后HRHRPP危危危危险险险险增增增增加加加加1.5-3vs1.51.5-3vs1.53.233.230.00013vs3vs1.58.108.100.00013vs1.5-33vs1.5-32.512.510.00010.000133倍倍倍倍降低蛋白尿的措施降低蛋白尿的措施nnACEI/ARB制剂nn激素nn细胞毒药物蛋白尿达标的定义蛋白尿达标的定义ProgressionRemissionRegression肾功能肾功能进展进展缓解缓解逆转逆转蛋白尿蛋白尿1g/24h1g/24h1g/1g/天天天天125/7592125/75920.250.251g/1g/天天天天130/8098130/8098降压治疗的保护作用降低心、脑血管病的发病率和死亡率。

降低心、脑血管病的发病率和死亡率。

减少蛋白尿，延缓肾功能衰竭进展。

减少蛋白尿，延缓肾功能衰竭进展。

无论选用何