慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病-王少泽.ppt

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慢性肾脏病时的钙磷代谢慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病异常及骨病大量的证据显示：

大量的证据显示：

CRF时发生的矿物质和骨代谢时发生的矿物质和骨代谢异常与发病率和死亡率增加相关异常与发病率和死亡率增加相关骨痛、骨痛、骨变形骨变形高磷血症高磷血症继发性甲旁亢继发性甲旁亢对对骨折发生率骨折发生率各各肌病、肌痛肌病、肌痛钙磷乘积钙磷乘积软组织钙化软组织钙化器器肌腱断裂肌腱断裂（心肺钙化、（心肺钙化、官官儿童生长迟缓儿童生长迟缓高钙血症高钙血症血管钙化）血管钙化）损损害害心血管事件发生及死亡率心血管事件发生及死亡率软组织钙化软组织钙化钙化性尿毒症动脉病变（钙化性尿毒症动脉病变（calciphylaxis）慢性肾脏病的分期慢性肾脏病的分期分期分期说明说明GFR（ml/min/1.73m2）1肾脏损害伴肾脏损害伴GFR正常或升高正常或升高902肾脏损害伴肾脏损害伴GFR轻度下降轻度下降60-893中度中度GFR下降下降30-594严重严重GFR下降下降15-295肾衰竭肾衰竭15（或透析）（或透析）K/DOQI何时开始钙磷代谢和骨病的评价何时开始钙磷代谢和骨病的评价及评价指标及评价指标l所有慢性肾脏病及所有慢性肾脏病及GFR60ml/min/1.73m2的患者都的患者都应该进行血钙、磷和应该进行血钙、磷和iPTH水平的检测（证据）水平的检测（证据）血钙水平的目标值血钙水平的目标值分期分期目标值目标值3和和4正常水平正常水平（证据）证据）5正常水平正常水平（尽可能在正常水平的低限（尽可能在正常水平的低限（观点）（观点）如如8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L）_注：

血钙指校正的总钙。

低白蛋白血症病人需校正，注：

血钙指校正的总钙。

低白蛋白血症病人需校正，公式：

校正的钙公式：

校正的钙=总钙（总钙（mg/dl）+0.84-血清白蛋白血清白蛋白（g/dl）血磷水平的目标值血磷水平的目标值_CKD分期分期血磷目标值血磷目标值_3及及42.7-4.6mg/dl（0.87-1.49mmol/l）（观点）观点）53.5-5.5mg/dl（1.13-1.78mmol/l）（证据）（证据）_血钙磷乘积目标值血钙磷乘积目标值l血钙磷乘积应血钙磷乘积应55mg2/dl2（证据）据）l最好通最好通过控制血磷的水平来控制控制血磷的水平来控制钙磷乘磷乘积iPTH水平的目标值水平的目标值CKD分期分期iPTH目标值检测频度目标值检测频度（pg/ml）（GFR30-59）35-70（观点）观点）每年每年4（GFR15-29）70-110（观点）每个月（观点）每个月5（4.6mg/dl（1.49mmol/l）（观观点）点）CKD5CKD5期，如果血磷期，如果血磷5.5mg/dl（1.78mmol/l）（证据）（证据）n开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）控制血磷控制血磷磷结合剂的应用磷结合剂的应用l含钙的含钙的磷结合剂：

碳酸钙（含钙磷结合剂：

碳酸钙（含钙40%40%）醋酸钙（含钙醋酸钙（含钙25%25%）（餐中服用）（餐中服用）l每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg,每日总离子钙的摄入不要超过每日总离子钙的摄入不要超过2000mg（观点）（观点）p透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙10.2mg/dl,2.54mmol/L）或血或血iPTH10.2mg/dl（2.54mmol/L）应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）以钙为基础的磷结合剂的应用以钙为基础的磷结合剂的应用不含钙镁铝的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂盐酸盐酸Sevelamer（RenagelSevelamer（Renagel），化学名：

化学名：

2-2-丙烯丙烯-1-1胺，胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物环氧乙烷氯甲烷基聚合物pSevelamerSevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷的磷用法：

每日用法：

每日33次，餐中服用，每次次，餐中服用，每次2-42-4片片p临床研究已证明：

有效降低血磷临床研究已证明：

有效降低血磷,高钙血症发生低高钙血症发生低AmJKidneyAmJKidneyDisDis1999,33:

694-7011999,33:

694-701不含钙镁铝的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂LanthanumCarbonate（LanthanumCarbonate（FosrenolFosrenolTMTM）多中心前瞻对照研究已证明：

多中心前瞻对照研究已证明：

有效控制血磷有效控制血磷高钙血症发生率低于碳酸钙（高钙血症发生率低于碳酸钙（6%6%vsvs49%49%）KidneyKidneyIntInt2003,（Suppl）85:

73-782003,（Suppl）85:

73-78不含钙镁铝的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂p透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水平平10.2mg/dl（2.54mmol/L），应该使用不含钙镁铝），应该使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）的磷结合剂（观点）p合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）不含钙镁铝的磷结合剂（观点）p透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在5.5mg/dl,可同时使用上述两种磷结合剂（观点）可同时使用上述两种磷结合剂（观点）含铝的磷结合剂含铝的磷结合剂p如果病人血清磷水平持续如果病人血清磷水平持续7.0mg/dl,可以短期可以短期应用含铝的磷结合剂（周），然后换用其他应用含铝的磷结合剂（周），然后换用其他类型制剂（观点）。

对这样的病人应考虑增加类型制剂（观点）。

对这样的病人应考虑增加透析频率（证据）透析频率（证据）p接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂纠正低血钙纠正低血钙指征指征（观点）（观点）校正的血钙低于正常值低限（校正的血钙低于正常值低限（8.4mg/dl即即2.1mmol/L）并伴有以下情况时并伴有以下情况时p有低钙症状或有低钙症状或p血血iPTHPTH水平高于肾脏病分期的目标值水平高于肾脏病分期的目标值治疗治疗（证据）（证据）钙盐和钙盐和/或口服活性维生素或口服活性维生素D活性维生素活性维生素D的应用的应用p每日口服：

每日口服：

适用于轻适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进中度继发性甲状旁腺功能亢进p口服冲击疗法：

口服冲击疗法：

适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提高治疗的有效性，减少不良反应高治疗的有效性，减少不良反应口服冲击与每日口服口服冲击与每日口服1（OH）D3治疗治疗血透患者继发性甲旁亢的临床观察血透患者继发性甲旁亢的临床观察北京大学第一医院肾内科北京大学第一医院肾内科1（OH）D3治疗前和治疗治疗前和治疗4周、周、8周周血清血清iPTH水平的比较水平的比较*#*p0.001vs治疗前，治疗前，#p9.5mg/dl（2.37mmol/L）停用活性维生素）停用活性维生素D，直至校正的血钙，直至校正的血钙9.5mg/dl（2.37mmol/L），重新开始活，重新开始活性维生素性维生素D治疗，并且剂量减半（观点）治疗，并且剂量减半（观点）p如果血磷水平如果血磷水平4.6mg/dl（1.49mmol/L）时，停用活性维生素时，停用活性维生素D，直至血磷水平，直至血磷水平4.6mg/dl（1.49mmol/L），重新开始活性，重新开始活性维生素维生素D治疗，并维持原量（观点）治疗，并维持原量（观点）甲状旁腺手术包括甲状旁腺手术包括次全切除术及全切术加自体移植次全切除术及全切术加自体移植p严重的甲状旁腺功能亢进（严重的甲状旁腺功能亢进（iPTH持续持续800pg/mL），并且有，并且有顽固的高钙血症和或高顽固的高钙血症和或高磷血症，对治疗抵抗者（观点）磷血症，对治疗抵抗者（观点）纠正酸中毒纠正酸中毒p血清血清CoCo22cpcp应维持在应维持在22mmol/L22mmol/L（证据）（证据）p检测频率：

检测频率：

CKDCKD期，至少期，至少1212个月检测次个月检测次（观点）（观点）CKD4CKD4期，至少期，至少33个月检测次个月检测次CKD5CKD5期期（GFR15ml/min/1.73m2）至少至少33个月个月检测次检测次透析病人至少透析病人至少11个月检测次个月检测次低转运骨病低转运骨病（lowturnoverbonedisease）特点特点l骨转运和重塑降低骨转运和重塑降低l伴随破骨细胞和成骨细胞数目减少及活性减低伴随破骨细胞和成骨细胞数目减少及活性减低l低正常低正常iPTH水平水平（100pg/mL）100pg/mL）低转运骨病低转运骨病（lowturnoverbonedisease）l骨软化骨软化（osteomalacia）:

可能是由于维生素可能是由于维生素D缺乏、磷不足或铝过量导缺乏、磷不足或铝过量导致的致的l骨再生不良骨再生不良（aplasticbonedisease）:

可能与铝过量或可能与铝过量或1,25（OH）2D3对对PTH的过度抑的过度抑制有关制有关骨软化的治疗骨软化的治疗l铝中毒者铝中毒者:

透析液铝含量应小于透析液铝含量应小于1010g/Lg/L；避免使用含避免使用含铝的药物；铝中毒引起骨病者应使用铝的药物；铝中毒引起骨病者应使用DFODFO治疗（观点）治疗（观点）l维生素维生素DD缺乏者缺乏者:

可给予维生素可给予维生素DD22，对对维生素维生素DD22无反应无反应或处在或处在CKDCKD第第55期的病人应给与期的病人应给与活性维生素活性维生素DD（观点）（观点）l磷不足的病人可适当补充磷制剂至正常水平（观点）磷不足的病人可适当补充磷制剂至正常水平（观点）骨再生不良骨再生不良l骨基质形成和矿化障碍骨基质形成和矿化障碍l骨形成率低于正常骨形成率低于正常骨再生不良的特点骨再生不良的特点发病者多为高龄（发病者多为高龄（5050岁）岁）糖尿病和腹膜透析病人比例高糖尿病和腹膜透析病人比例高部分病人有应用部分病人有应用-维生素维生素DD33或或1,25（OH）1,25（OH）22DD33的的病史病史血管钙化发生率高血管钙化发生率高血清生化指标：

血钙正常或升高血清生化指标：

血钙正常或升高,PTH,PTH降低或降低或正常正常骨再生不良的治疗骨再生不良的治疗l避免高血钙、软组织钙化，使避免高血钙、软组织钙化，使PTHPTH水平升高，提高骨水平升高，提高骨转化转化减少或停用含钙的磷结合剂及维生素减少或停用含钙的磷结合剂及维生素DD（观点）（观点）限制饮食中钙的摄入和降低透析液中钙的水平限制饮食中钙的摄入和降低透析液中钙的水平钙敏感受体拮抗剂（钙敏感受体拮抗剂（CalcilyticsCalcilytics）的应用的应用l铝中毒者铝中毒者:

给予去铁胺治疗给予去铁胺治疗结结语语p钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾功能不全及透析病人钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾功能不全及透析病人的重要合并症。

应该在肾功能不全的早期就进行骨的重要合并症。

应该在肾功能不全的早期就进行骨代谢的全面评价，进行有针对性的合理治疗代谢的全面评价，进行有针对性的合理治疗p应用含钙的磷结合剂和活性维生素应用含钙的磷结合剂和活性维生素DD治疗时，应密切治疗时，应密切监测血钙、磷及监测血钙、磷及iPTHiPTH水平，避免高血钙、高血磷及水平