尿路感染的抗菌药物治疗.ppt

尿路感染的抗菌药物治疗.ppt

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尿路感染的抗菌药物治疗复旦大学华山医院抗生素研究所临床重要性nn尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为第3位nn全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元nn美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎）nn尿路感染占院内感染的35-45，为院内GNB败血症的首位原因nn院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致尿路感染发生率nn前瞻性研究显示青年女性（18-35岁）发生率为0.5-0.7次/人.年nn40-50女性一生中曾发生症状性尿路感染nn65岁以上老人尿路感染发生率女性为9.3，男性为2.511nn女性菌尿发生率65-70岁为10-15%，80岁为15-20ClinClinInfectInfectDisDis2000,30:

152-62000,30:

152-6病原学nn单纯性膀胱炎大肠杆菌80、腐葡菌515，偶见肺杆、奇变及其他病原菌nn单纯肾盂肾炎大肠杆菌80以上，其它为奇变、肺杆、腐葡等nn复杂性尿感多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、沙雷菌、肠球菌、腐葡外的CoNSnn院内尿感G-b约占70，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+c约占20，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真菌尿感呈增多趋势单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:

736-38JAMA,1999;281:

736-38单纯性肾盂肾炎病原学StammStammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659WE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659复杂性尿感病原学StammStammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659WE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659院内尿感病原学导尿管相关尿感病原学StammStammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659WE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659AUC危险因素nn性交nn近期尿路感染史nn应用阴道隔膜-杀精子剂（或仅杀精子剂）nn性交后未及时排尿nn近期应用抗生素3939ththICAAC,Abstr1353,P769ICAAC,Abstr1353,P769RUTI危险因素nn母亲或家庭尿路感染病史nn初次发病年龄7日近期尿路感染史应用阴道隔膜或/和杀精子剂者年龄65岁孕妇宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素避免应用氟喹诺酮类及多西环素选用药物同3日疗法AUC病原菌的耐药性JAMA1999,281:

736-38JAMA1999,281:

736-38急性肾盂肾炎nn门诊治疗适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者选用口服氟喹诺酮类、选用口服氟喹诺酮类、SMZcoSMZco、口服头孢菌素、口服头孢菌素、阿莫西林或阿莫西林阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸克拉维酸疗程疗程10-1410-14天天急性肾盂肾炎nn住院治疗住院治疗适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗可选用氟喹诺酮类、氨苄西林或氨苄西林可选用氟喹诺酮类、氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦舒巴坦氨基氨基糖苷类、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类糖苷类、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类氨基糖氨基糖苷类注射给药苷类注射给药肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦舒巴坦氨基糖苷氨基糖苷类，必要时予以万古霉素类，必要时予以万古霉素铜绿假单胞菌感染予以抗假单胞菌铜绿假单胞菌感染予以抗假单胞菌内酰胺类、氟喹诺酮类内酰胺类、氟喹诺酮类或氨基糖苷类，必要时联合给药或氨基糖苷类，必要时联合给药孕妇需住院治疗，静脉应用青霉素类、头孢菌素类、氨曲南孕妇需住院治疗，静脉应用青霉素类、头孢菌素类、氨曲南或磷霉素，必要时于仔细权衡利弊后合用氨基糖苷类或磷霉素，必要时于仔细权衡利弊后合用氨基糖苷类热退后（通常热退后（通常48-7248-72hh）序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、SMZcoSMZco，如为如为G+cG+c予以阿莫西林、阿莫西林予以阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸克拉维酸疗程疗程1414日，传统疗法需静脉给药日，传统疗法需静脉给药4-64-6周周复杂性尿路感染nn首要治疗在于尽可能去除复杂因素首要治疗在于尽可能去除复杂因素nn由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物细菌培养及药敏结果选用抗菌药物nn门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染nn口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林西林/克拉维酸，克拉维酸，SMZcoSMZco适用于敏感菌所致感染适用于敏感菌所致感染nn疗程疗程10101414天天孕妇宜选用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素孕妇宜选用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素77日日疗法疗法对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗复杂性尿路感染nn住院治疗适用于重度感染或适用于重度感染或/和疑及菌血症者和疑及菌血症者首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类南、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类而后根据药敏结果调整抗菌药物而后根据药敏结果调整抗菌药物肠球菌感染患者如对青霉素过敏，可予以万古霉肠球菌感染患者如对青霉素过敏，可予以万古霉素治疗素治疗热退后序贯继以口服剂热退后序贯继以口服剂总疗程总疗程14142121天，至少天，至少10101414日日CUTI病原菌的敏感性InfctInfctMed1999,16:

533-40Med1999,16:

533-40男性尿感nn50岁以下罕见，特别是年龄40岁患者罹患尿路感染，细菌常累及前列腺或/和肾脏，且男性尿路感染常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，因此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染nn易患因素：

同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿感病原菌寄殖、HIV/AIDSCD4100万nn院内GNB败血症的首位原因nn预防预防感染：

严格无菌操作、及时拔除、封闭集预防感染：

严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿贷始终处于膀胱水平之下尿系统、集尿贷始终处于膀胱水平之下预防菌尿的并发症：

抗生素效果有限预防菌尿的并发症：

抗生素效果有限预防导管插入：

阴茎套导管、间歇导尿预防导管插入：

阴茎套导管、间歇导尿聚维酮聚维酮碘滴注、耻骨上导尿碘滴注、耻骨上导尿部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术或有关异物的手术）全身预防应用抗产科手术或有关异物的手术）全身预防应用抗生素可能有效生素可能有效长程导尿可局部或全身应用抗生素预防，但效长程导尿可局部或全身应用抗生素预防，但效果有限果有限InfctDisClinPractInfctDisClinPract1995,4:

4461995,4:

446导尿管相关尿感nn治疗无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗治疗对象：

有感染临床症状或怀疑和肯定合治疗对象：

有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者并菌血症者治疗首选拔除或更换留置时间超过治疗首选拔除或更换留置时间超过22周的导尿周的导尿管管根据细菌培养及药敏结果选用抗生素根据细菌培养及药敏结果选用抗生素经验治疗方案同复杂性尿路感染经验治疗方案同复杂性尿路感染念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素BB静脉继以口服总疗程静脉继以口服总疗程1414天天InfctDisClinPractInfctDisClinPract1995,4:

4461995,4:

446无症状菌尿nn一般无症状菌尿造成进行肾损害少见，也不会出现一般无症状菌尿造成进行肾损害少见，也不会出现肾功能衰竭，因此一般不需治疗肾功能衰竭，因此一般不需治疗nn治疗指征治疗指征：

孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、：

孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者糖尿病及免疫缺陷者nn根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物nn55岁以下儿童，如存在膀胱输尿管返流，若不治疗可岁以下儿童，如存在膀胱输尿管返流，若不治疗可导致肾损害导致肾损害nn孕妇如不治疗可引起肾盂肾炎、早产、低体重儿孕妇如不治疗可引起肾盂肾炎、早产、低体重儿nn孕妇菌尿一般予以低毒、无致畸作用的有效抗菌药孕妇菌尿一般予以低毒、无致畸作用的有效抗菌药物治疗，如口服青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素物治疗，如口服青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素三日疗法三日疗法nn神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访随访产脲酶菌感染nn产脲酶菌感染需引起关注，如可能应予以清除nn产脲酶菌有变形杆属、普罗威登菌、假单胞菌属、克雷伯菌属、腐葡菌、D组棒状杆菌及解脲脲原体nn脲酶分解尿素生产氨，后者对肾脏具直接毒性；对肾脏具直接毒性；并并灭活肾髓质的四种补体；灭活肾髓质的四种补体；碱化尿液，导致形成鸟粪石结晶并沉淀碱化尿液，导致形成鸟粪石结晶并沉淀再发性尿路感染nn治疗策略发作时抗菌药物治疗发作时抗菌药物治疗长期预防：

非育龄妇女尿路感染半年发作长期预防：

非育龄妇女尿路感染半年发作22次或每年发作次或每年发作33次、次、55岁以下儿童岁以下儿童3344度反度反流，疗程至少半年流，疗程至少半年性生活后预防性生活后预防绝经后妇女阴道局部应用刺激素软膏，可降绝经后妇女阴道局部应用刺激素软膏，可降低尿路感染的发生率低尿路感染的发生率再发性尿路感染NNEnglEnglJMed1993,329:

1328-34JMed1993,329:

1328-34病原菌治疗nn依据细菌药敏结果进行针对性治疗依据细菌药敏结果进行针对性治疗nn肠杆菌科菌可选用氟喹诺酮类、肠杆菌科菌可选用氟喹诺酮类、SMZcoSMZco、广广谱青谱青霉素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、泰能霉素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、泰能nn绿脓杆菌可选用具抗绿脓杆菌活性药物单用，或绿脓杆菌可选用具抗绿脓杆菌活性药物单用，或内酰胺类氨基糖苷类或氟喹诺酮类内酰胺类氨基糖苷类或氟喹诺酮类nn肠球菌可选用氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、肠球菌可选用氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因万古霉素、利福平、呋喃妥因nn葡萄球菌葡萄球菌MSSMSS选用耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素选用耐酶青霉素、头