湖北省高等学校名师工作室申报表Word格式.docx
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主持人姓名
性别
出生年月
教龄
（照片）
学历
专业
现任教学科
专业技术职务
现任行政职务
名师或特级教师
移动电话
固定电话
电子邮箱
主要学习工作经历
起止时间
学习/工作单位
所学专业/所从事学科
领域和担任的行政职务
何时何地
受何奖励
二、主持人教学工作情况
近五年主讲中小学课程情况
课程名称
本人本校实际课堂
教学学时
授课班级
总人数
同时承担的其它课程情况
其它教育教学工作
（如班主任工作、学生发展指导、学生社团活动与社会实践指导、研究性学习指导等）
课程研发、教学方式方法
承担重要教学改革项目情况
项目名称
项目来源
经费（万元）
承担的具体任务及排序
起止日期
主要教学研究论文、专著及主编或参与编写的教材
论文题目、专著名称/教材名称
本人承担的任务
期刊名称、卷次/出版社
时间
教学获奖、成果推广应用及同行评价情况
（教学获奖的须附获奖证书复印件，并加盖单位公章，注明本人排名及时间、推广应用范围。
）
实际教学效果
指导、培养青年教师情况
三、名师工作室团队成员基本情况及绩效目标
工作室成员主要情况
姓名
工作时间
任教
学科
党政职务
工作单位
名师工作室在本校及本地区实施的必要性（可另附页）
总体目标和实施思路（含三年的目标任务、研究课题、工作规划、主要措施等内容）（可另附页）
可行性论证，包括已有的经验及成效、成员团队、承担培训情况、教学方面突出成绩、指导青年教师成绩及相关制度建设（已有、拟制定）等（可另附页）
预期成果及影响（可另附页）
学校意见
（请说明：
是否同意筹建名师工作室；
学校能为名师工作室建设提供哪些条件?
负责人（签字） 盖章
年 月 日
县（市、区）教育局意见
负责人（签字）盖章
市（州）
教育局
意见
负责人（签字） 盖章
省教育厅
四、推荐、评审意见
（2-2）
湖北省中等及以下学校名师工作室申报汇总表
市（州）教育局（盖章）联系人：
联系电话（手机）：
序号
所在县（市、区）
所在学校
姓名
年龄
专业技术职务及任职时间
（2-3）
湖北省中等及以下学校名师工作室综合情况一览表
推荐部门（公章）：
年月日
所在市州及学校地址
主持人
政治面貌
党政
职务
何时何校
毕业
职后进修学历及学位
参加工作时间
主持人主要荣誉称号及社会兼职情况
近五年年均完成教学工作量（课时）
经费（万元）
名称、卷次/出版社
课程研发教学方式方法
教学获奖成果推广应用及同行评价情况
工作室
师资队伍
结构情况
1、教师总数：
人。
2、教师队伍结构：
（1）正高级：
人，%；
副高级：
中级：
初级：
其他：
（2）博士：
硕士：
本科：
（3）50岁以上：
36-49岁：
35岁以下：
（4）湖北名师：
人，%；
特级教师：
人；
%；
市州名师：
人，%，市州骨干教师人，%。
总体目标和实施思路（含三年的目标任务、研究课题、工作规划、主要措施等内容）
附件3：
（3-1）
湖北省高等学校名师
填表时间年月日
办学性质
层次
专业
荣誉称号
主要学习工作经历
所学专业/所从事学科领域
和担任的行政职务
近五年主讲课程情况
本人本校实际课堂教学学时
（如班主任工作、指导学生发展、学生社团活动与社会实践、研究性学习、本科生实习、课程设计、毕业论文、毕业设计以及指导研究生等）
本人承担的
任务
汇
总
出版专著（译著等）部。
获奖成果共项；
其中：
国家级项，省部级项。
目前承担项目共项；
国家级项目项，省部级项目项。
最有代表性的成果
成果（项目、论文、专著）名称
发表刊物，出版单位，时间（获奖的注明奖项名称、等级和颁奖单位）
署名
次序
目前承担的主要项目
起讫时间
科研
经费
本人承担工作
任教学科
名师工作室在本校实施的必要性。
名师工作室的总体目标和实施思路（含三年的目标任务、研究课题、工作规划、主要措施等内容）（可另附页）
可行性论证，包括已有的经验及成效、成员团队、承担培训情况、教学方面突出成绩、指导青年教师成绩及相关制度建设（已有、拟制定）等。
（可另附页）
负责人（签字） 盖章
意见
（3-2）
湖北省高等学校名师工作室申报汇总表
推荐学校（公章）联系人：
（3-3）
湖北省高等学校名师工作室综合情况一览表
推荐学校（公章）：
专业技术职务及
任职时间
主持人近五年年均完成
教学工作量（课时）
工作室师资队伍结构情况
（1）教授：
副教授：
讲师：
助教：
（4）具有校外学历：
具有海外学历：
人，%。
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