将双心医学工作模式融入临床修改.ppt

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1心血管病患者精神心理评估与治疗丁荣晶丁荣晶北京大学人民医院北京大学人民医院21910年，WilliamOsler发现一组心脏患者有相似的人格特征，极端雄心勃勃且不断给自己施加压力1968年williamHarvey提出“mentalagitation”，认为无论高兴、痛苦，都会影响心脏功能1960-至今大量研究证实精神心理因素和心血管疾病的关系1980年代RobertAllan开始进行心脏患者的精神心理应激干预1996年RobertAllan著作heartandmind首次提出心理心脏病学1995年胡大一教授提出双心医学精神心理因素与心血管疾病发展史3不仅是把心理疾病和心脏病放到一个单元，而是强调在临床治疗中关注患者躯体疾病的同时，要关注患者的精神心理状态，最终达到共同目标，即改善心血管疾病的预防和治疗，实现心血管疾病患者的躯体和心理的完全康复，真正回归社会。

关注CVD患者精神心理的目的4与心血管疾病相关的精神心理因素消极思维模式慢性应激积极思维模式5精神应激是心血管病重要危险因素-血脂异常-腹型肥胖-吸烟-缺乏运动-糖尿病-饮食缺少蔬菜水果-高血压-精神应激坚持少量饮酒（保护因素）InterheartStudy6抑郁降低心肌梗死的存活率7焦虑是心血管疾病的危险因素8悲观增加心血管事件风险9女性婚姻状态与心血管疾病390例女性，随访11年，每3年测一次颈动脉斑块10低社会支持增加心血管死亡11有生活目标降低心血管死亡1238名社区老年人随访5年，根据不同目标分为2组12精神心理因素与冠心病发病和预后的关系精神心理因素易产生不健康生活方式n吸烟、不健康饮食和缺乏体力活动n导致主要心血管危险因素增加（肥胖、高血压、高血糖和高血脂）精神心理应激发生的病理生理变化导致冠心病风险增加n包括自主神经功能障碍、荷尔蒙分泌失衡、代谢异常、炎症、胰岛素抵抗和内皮功能失调精神心理应激状态使患者治疗依从性差，导致临床疾病的进展13心内科广泛存在焦虑抑郁1.心血管症状：

心血管症状：

胸闷、胸痛、气急、头晕、恶心、失眠胸闷、胸痛、气急、头晕、恶心、失眠2.急性心脏病症状：

急性心脏病症状：

突发强烈的惊恐感、濒死感突发强烈的惊恐感、濒死感,伴有呼吸困难、伴有呼吸困难、心悸、胸闷、气急、出汗、发抖心悸、胸闷、气急、出汗、发抖3.情绪和躯体症状：

情绪和躯体症状：

疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠、紧张疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠、紧张和惊恐伴有尿频、尿急、功能性消化不良和惊恐伴有尿频、尿急、功能性消化不良和肠易激和肠易激4.求医行为：

求医行为：

反复主诉其症状反复主诉其症状,反复求医，反复检查无阳反复求医，反复检查无阳性结果性结果JHerz,2000,25

（2）:

107113JHumanStress,2000,26

（2）:

1727上海预防医学杂志2002年第14卷第1期4647主主要要表表现现为为躯躯体体症症状状14心血管疾病患者易共病抑郁DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002Ziegelsteinetal,JAMA,200111个前瞻性研究，随访4000余例患者平均随访12个月（612个月，其中一项研究平均随访时间为7.9年）2020心肌梗死后：

1.抑郁症发病率:

16%-20%2.抑郁“症状”发病率：

17%-47%15-23%16-20%14-36%15-20%10%20%20%30%40%冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死慢性心力衰竭慢性心力衰竭不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛普通人群：

普通人群：

7%15我国冠心病患者焦虑抑郁患病率2004年Wang等发现住院冠心病患者n抑郁症状达46.6%n重症抑郁为13.4%n焦虑症状达54%n共病达38%2005年北京心血管内科门诊患者调查显示，n焦虑发生率为42.5%n抑郁发生率为7.1%16心内科门诊患者精神障碍患病率刘梅颜，胡大一.中华内科杂志，2008，47（4）17心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊国内：

84心血管内科单独合并抑郁、焦虑的患者未获诊治杨菊贤.蔡文玮,陈启稚.焦虑及惊恐发作与心血管疾病的相关性.上海预防医学,2000,12（11）:

531http:

/.au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf99%的心内科抑郁焦虑患者因躯体症状就医18因器质性心脏病合并精神心理问题n患者对自身病情不了解，所以担惊受怕n高血压n冠心病n心肌梗死n心房颤动长期患病或手术后患者期望值过高或缺乏了解，出现失望情绪或恐惧担心nPCI术后n起搏器植入术后nICD植入术后n心力衰竭心内科常见的精神心理问题19心脏功能性早搏引发不适感导致焦虑抑郁n如单纯早搏、二尖瓣脱垂（医生不解释或错误解释）n家属对患者产生的影响，造成精神心理压力单纯的精神心理问题常因躯体症状，首先到心内科就诊n例如惊恐发作的常见症状为胸闷、胸痛、气急精神心理问题合并心血管疾病，症状混淆n由于心理打击引发的心血管疾病心内科常见的精神心理问题20心内科常见精神障碍心境障碍n抑郁发作n恶劣心境神经症n焦虑症：

广泛焦虑，惊恐发作n疑病症n躯体感觉障碍n癔症n神经衰弱21抑郁的诊断万变不离其宗主要症状1心境低落2兴趣和愉快感丧失3导致劳累感增加和活动减少的精力降低其他症状（a）集中注意和注意的能力降低（b）自我评价和自信降低（c）自罪观念和无价值感（d）认为前途暗淡悲观（e）自伤或自杀的观念或行为（f）睡眠障碍；昼重夜轻（g）食欲下降时间：

一般2周22抑郁患者的心血管症状症状乏力、头晕、心悸、头晕全身不适举例：

老年女性，因心悸就诊伴乏力，睡眠障碍Holter示偶发房性早搏心功能、生化指标均正常高兴不起来23什么是焦虑障碍24焦虑障碍定义：

无原因、以焦虑情绪伴自主神经紊乱为主要表现n表现内心紧张不安、预感将要发生某种不利事情，而有难于应对的不愉快情绪n常伴头痛、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动不安等包括急性焦虑和慢性焦虑临床相n急性焦虑又称惊恐发作n慢性焦虑称广泛性焦虑举例：

因心悸就诊的老年女性心电图为窦性心动过速心功能、生化、甲状腺功能正常冠状动脉CT正常25惊恐发作严重的急性焦虑发作诸多自主神经症状n主要临床相精神症状：

强烈的恐惧n没有明确客观对象n没有明显外在威胁n反应过度26自主神经症状心血管系统：

n心悸、心跳强烈、心慌n心前区疼痛或胸闷呼吸系统：

n呼吸困难n窒息感皮肤：

n出汗n忽冷忽热，皮肤潮红或苍白发冷27自主神经症状消化系统：

n恶心或腹部不适类神经系统：

n头晕、感到站立不稳或昏倒；n震颤或发抖；n感觉过敏，发麻或针刺感濒死感害怕会发疯感到大难临头现实解体或人格解体28惊恐发作的特点突然发作，症状迅速达到高峰（10分钟）历时很短，一般520分钟，很少超过1小时发作自然缓解发作后大汗，或虚弱无力，但一切如常举例29躯体感觉障碍多种多样、经常变化的躯体症状为主要特征的神经症。

症状可涉及身体任何系统和器官。

体格检查和实验室检查不能发现与这些症状相关的躯体疾病证据。

患者伴有痛苦体验，不断求医。

30精神障碍的识别31有如下情况患者考虑有精神障碍因躯体化症状反复就诊感觉自己有不治之症，精神压力大有效治疗后客观证据显示恢复良好，但临床症状频繁发作对疾病不了解或医生语言不当，造成思想负担存在抑郁症状：

情绪低落，对事情失去兴趣，无原因乏力，睡眠困难，早醒，有自杀念头存在焦虑症状：

紧张不安，失眠烦躁，易疲劳，注意力不集中，对外界刺激不相称的过分担忧32简单筛查问题睡眠如何？

是否因此白天精力减退情绪好吗？

有没有心情烦乱或兴趣下降是否有明显的身体不适，但没有检查出病因？

n回答1个“是”为可疑，回答2个“是”为高度可疑33精神障碍筛查问卷自评量表：

n综合医院焦虑抑郁量表（HADS）n贝克抑郁问卷（BDI），贝克焦虑问卷（BAI）nZung氏抑郁自评量表（SDS），Zung氏焦虑自评量表（SAS）他评量表：

n汉密尔顿抑郁量表（HAMD）n汉密尔顿焦虑量表（HAMA）34心血管疾病相关精神障碍的处理35心脏康复综合心理干预治疗非药物治疗药物治疗36常用的非药物治疗方法认知治疗=适当的病情解释n会听，听进去：

了解患者的个性、社会经济状况、患者的期望，对疾病的看法和担心，n会说，说清楚：

选择乐观表达方式，根据患者的担心和期望解释病情，尽可能不说最坏结果注意非语言行为支持性心理治疗n给予患者鼓励，n定期随访n指导患者家属行为治疗：

n改善睡眠n生活规律n加强锻炼n缓解压力n自我暗示37常用的抗抑郁、焦虑药物三环类抗抑郁药（TCAs）：

丙咪嗪、阿米替林选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：

氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普兰复合制剂：

氟哌噻吨/美利曲辛片-黛力新38选择性5-HT再摄取抑制剂SSRIs当今治疗抑郁障碍的一线用药适应症n抑郁障碍包括各种类型和不同程度的抑郁障碍n其它障碍-如焦虑症、疑病症、恐惧症、强迫症、惊恐障碍、创伤后应激障碍等39SSRIs类抗抑郁剂的特点氟西汀/帕罗西汀/舍曲林/氟伏沙明/西肽普兰特点:

使用方便，安全有效使用剂量：

从半片开始饭后服用，一般剂量1片/日不良反应：

头痛、胃肠道反应、性功能障碍注意事项：

n抗心律失常药，如奎尼丁应减少剂量；n降糖药、华法林、洋地黄等合用应慎重；40辅助治疗抗焦虑药物苯二氮卓类n短效：

罗拉（从半片日二次开始）、佳静安定n长效：

艾司唑仑、安定、氯硝安定（从1/4片开始）41心血管疾病患者相关精神障碍治疗注意事项首先详细了解病史，细致体格检查，必要的实验室及物理检查。

明确患者疾病为心源性或非心源性精神疾病伴发的焦虑抑郁。

焦虑抑郁可见任何精神疾病，要检查是否有其他精神病性症状冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭、甲状腺功能亢进等躯体疾病引起的继发性焦虑和抑郁排除兴奋药物过量，以及镇静药物或抗焦虑药的戒断反应42病例分析患者男性，70岁，因“高血压10年，近半年血压波动大”主诉来诊患者自诉：

近半年经常心跳，一出现心跳，血压就升高，平时血压很低。

为此已经去过3次急诊，心率95次/分，血压偏高160/90mmHg，心电图正常，肌钙蛋白正常，脑CT正常。

昨晚又发作一次，心电图正常，急诊医生给了点降压药，别的也没有处理。

自己觉得老是心悸，血压不稳定，忽高忽低，控制不好，都不知道该怎么吃药了，觉得自己可能得了大病。

43每天1/3片络活喜，1/4片倍他乐克。

降压药用的量已经非常少了。

患者说，这么吃也是摸索出来的，平时心率快，不能不吃倍他乐克，但吃多了又不行，怕血压降的非常低，平时血压也就在100/60mmHg，原先血压控制的很好，后来别的医生建议换药，就把药换了，结果血压就开始不稳定，换了很多药都不行。

查体：

BP120/60mmHg,心肺正常既往体健，无吸烟饮酒史。

已退休，愿意户外活动，喜交友。

44诊疗思路根据上述病史，你的考虑？

n原发性高血压n继发性高血压还需要问什么病史？

45诊疗思路问：

最近睡眠怎么样，睡觉打不打呼噜，饮食如何，情绪如何。

患者说：

睡眠不好，经常发脾气，心里容易起急，原先愿意出去玩，愿意写书法，愿意跳舞，现在都不做了，说心烦。

老伴说这半年简直象换了一个人。

46诊断考虑高血压2级中危焦虑状态n依据47治疗方法和效果降压药物不改变剂量加用：

赛乐特半片每日早饭后口服罗拉1片日二次口服半月后来诊：

血压平稳，睡眠改善，情绪改善一月后来诊：

血压平稳，无心悸发作，情绪已恢复正常状态除了询问患者生物学病史外，要想到了除了询问患者生物学病史外，要想到了解患者的主观感受和担心解患者的主观感受和担心48心血管医生能做到的事情重视对心血管疾病患者焦虑抑郁的筛查使用筛查量表治疗轻度精神心理应激轻度焦虑抑郁工作压力不能放松睡眠障碍低社会支持等转诊双心医生转诊精神科医生49医学整合将躯体和心理整合在关注患者躯体症状时关注患者的精神心理与症状的关系不孤立n举例：

心脏病合并了抑郁，不治疗心脏病转而治疗