急诊的超声诊断-研究生课程.ppt
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超声诊断超声诊断在急诊中的应用在急诊中的应用康康彧彧急诊超声的疾病分类急诊超声的疾病分类u急腹症急腹症：
胆道结石、蛔虫及炎症、急性胰腺炎、输尿管结石、急性阑尾炎、肠套叠、肠梗阻、宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等。
u外伤性疾病外伤性疾病：
实质器官破裂、出血。
u浅表器官病变浅表器官病变：
睾丸扭转、睾丸及附睾炎。
u心血管病变心血管病变：
心肌缺血、肺动脉栓塞、主动脉夹层、动脉瘤u产科产科：
胎盘早剥、前置胎盘等痛一、一、急腹症的超声诊断急腹症的超声诊断
（一）胆道结石、蛔虫及炎症
（一）胆道结石、蛔虫及炎症1、胆道结石胆道结石
（1）胆囊结石）胆囊结石临床特征临床特征l女女男（三男（三F：
女性、：
女性、40岁以上、肥胖）岁以上、肥胖）l终生无症状：
静止性胆囊结石终生无症状：
静止性胆囊结石l症状型胆囊结石表现为：
消化不良等胃肠道症状；胆症状型胆囊结石表现为：
消化不良等胃肠道症状；胆绞痛（上腹部或右上腹、阵发性、向右侧肩岬部或背绞痛（上腹部或右上腹、阵发性、向右侧肩岬部或背部放射）；墨菲氏征可能呈阳性。
部放射）；墨菲氏征可能呈阳性。
声像图特征：
声像图特征：
典型表现：
典型表现：
胆囊腔内形态稳定的强回声团强回声团，后方伴声影声影，强回声团随体位改变依重力方向移动移动。
不典型表现：
不典型表现：
u充满型结石：
囊壁、结石、声影三联征。
u胆囊颈部结石：
结石紧贴囊壁、局部缺少胆汁的衬托、结石强回声不明显。
u泥沙样结石：
颗粒较小，声影不明显，如不变动体位仔细观察有无移动则易漏诊。
u临床价值：
临床价值：
超声对典型结石的诊断准确率达超声对典型结石的诊断准确率达95-98%95-98%。
最易漏诊：
胆囊颈结石、胆囊底结石最易漏诊：
胆囊颈结石、胆囊底结石。
充满型结石充满型结石胆囊颈部结石胆囊颈部结石胆囊颈部结石胆囊颈部结石多发性胆囊结石多发性胆囊结石
（2）胆总管结石（肝外胆管结石）胆总管结石（肝外胆管结石）临床特征临床特征病理变化：
病理变化：
胆管梗阻、继发性感染（梗阻性化胆管梗阻、继发性感染（梗阻性化脓性胆管炎）、肝功能损害（胆汁淤积性肝硬脓性胆管炎）、肝功能损害（胆汁淤积性肝硬化）、胆石嵌顿胆总管壶腹部引起胰腺炎（胆化）、胆石嵌顿胆总管壶腹部引起胰腺炎（胆源性胰腺炎）源性胰腺炎）临床表现：
临床表现：
腹痛、寒战高热、黄疸（腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三三联征）联征）+休克、神志障碍（休克、神志障碍（Charcot五联，急五联，急性梗阻性化脓性胆管炎）性梗阻性化脓性胆管炎）声像图特征：
声像图特征：
胆总管内见形胆总管内见形态稳定的强回声团，后方伴态稳定的强回声团，后方伴声影，结石阻塞部位以上胆声影，结石阻塞部位以上胆管扩张，如完全嵌顿时肝内管扩张，如完全嵌顿时肝内胆管也扩张。
胆管也扩张。
临床价值：
临床价值：
不仅能诊断结石，还能提示有无并不仅能诊断结石，还能提示有无并发症，被认为是临床诊断的发症，被认为是临床诊断的首选方法。
首选方法。
缺点是缺点是胆总管中下段易受肠气干扰，显像较差。
胆总管中下段易受肠气干扰，显像较差。
胆总管结石胆总管结石2、胆道炎症、胆道炎症
（1）急性胆囊炎：
）急性胆囊炎：
是常见的急腹症之一，多发于有结石的胆囊。
声像图特征：
声像图特征：
u胆囊炎早期仅表现为胆囊稍大，壁轻度增厚，声像图无诊断性特征。
u急性化脓性胆囊炎胆囊明显肿大，囊壁弥漫性增厚，囊腔内透声差，可见弱回声沉积，多伴有胆囊结石或颈部结石嵌顿。
u发生穿孔时，囊壁外膨或回声缺损，胆囊周围局限性积液，可见大网膜高回声包裹。
急性胆囊炎急性胆囊炎附：
引起胆囊壁增厚的原因附：
引起胆囊壁增厚的原因v胆囊本身疾病：
急、慢性胆囊炎v非胆囊疾病：
低蛋白血症（肝硬化、慢性肾病）、急性肝炎转氨酶异常增高、右心衰、腹水（漏出液）3、胆道蛔虫症、胆道蛔虫症临床表现：
临床表现：
发病急骤，上腹部阵发性剧烈绞痛，伴恶发病急骤，上腹部阵发性剧烈绞痛，伴恶心、呕吐心、呕吐声像图特征：
声像图特征：
u胆管扩张；u胆管内可见虫体形成的高回声平行带，多条蛔虫绞成一团体，可阻塞胆管，导致胆管明显扩张；u有时可见蛔虫在管腔内蠕动；u蛔虫死亡后显示为断续的平行回声带。
胆道蛔虫胆道蛔虫临床价值：
临床价值：
是怀疑胆道蛔虫时的首选方法首选方法。
但过度肥胖患者胆管显示不清，或胆管内有粘稠胆汁、脓团、气泡、胆泥、或蛔虫死亡、虫体萎缩时则诊断困难。
（二）急性胰腺炎
（二）急性胰腺炎胰腺超声测量的正常值胰腺超声测量的正常值个体差异很大，一般认为成人胰头厚度多数在2.5cm以内，不应超过3.0cm；胰体和胰尾厚度在2.0cm以内。
急性胰腺炎急性胰腺炎声像图特征：
（1）急性水肿性胰腺炎）急性水肿性胰腺炎（胰腺间质充血水肿）u早期声像图表现可正常；u随病情发展出现胰腺肿大，多呈弥漫性均匀肿大；u实质呈典型低回声型，主胰管多不扩张；u少数患者表现为胰腺头、体、尾部局限性肿大；u可伴胰周少量积液。
（2）急性出血坏死性胰腺炎）急性出血坏死性胰腺炎（大量胰腺腺泡、脂肪、血管坏死，伴周围大量渗出液）u胰腺弥漫肿大明显，边缘模糊；实质多回声强弱不均匀伴暗区，主胰管扩张，胰腺周围血管受压移位；u合并胰内、胰周积液，可形成胰腺假性囊肿或脓肿。
u多数伴有少量腹水，可伴胸腔积液，多发生在左侧胸腔。
u压迫胆总管引起胆道梗阻。
可合并胆道结石。
u可继发脾静脉炎或血栓形成；常并发肠麻痹。
头头尾尾体体颈颈急性胰腺炎急性胰腺炎正常胰腺正常胰腺急性胰腺炎急性胰腺炎胰尾部假性囊肿胰尾部假性囊肿（胰（胰腺周围液体聚集未被吸腺周围液体聚集未被吸收）收）急性坏死性胰炎急性坏死性胰炎临床价值：
临床价值：
约30%胰腺炎患者早期声像图可无异常，需超声动态重复检查。
一旦确诊，超声检查的价值主要在于急性胰腺炎的变化，并随诊积液情况、假性囊肿等并发症的发生、发展及吸收、消退情况。
当临床症状消失后，超声还可作为判断病变转归的良好指标。
p增强增强CT扫描是最敏感的检查方法。
扫描是最敏感的检查方法。
p酶学检查（血清淀粉酶、血清脂肪酶）。
酶学检查（血清淀粉酶、血清脂肪酶）。
（三）输尿管结石（三）输尿管结石临床表现：
血尿和疼痛临床表现：
血尿和疼痛n上输尿管梗阻：
疼痛位于腰部或上腹部；放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧。
n中段梗阻：
疼痛放射至中下腹部（右侧需与急性阑尾炎鉴别）n下段梗阻：
还伴有膀胱刺激症状肾脏轻度积水、肾结石肾脏轻度积水、肾结石声像图特征：
声像图特征：
患侧肾脏肾盂分离，可合并肾脏结石；输尿管扩张，自肾盂向下追踪扫查可见输尿管内的结石强回声。
输尿管上段结石输尿管上段结石输尿管下段结石输尿管下段结石临床价值：
临床价值：
声像图呈典型输尿管扩张和典型结石强回声伴声影者，超声不难确定。
透光结石（阴性结石，尿酸结石）及3-5mm不透光小结石，X线及CT不能显示或显示困难，超声则容易显示，故超声是输尿管结石的首选方法。
但是未见肾脏积水、输尿管扩张，也未发现结石者，不能排除输尿管结石的存在，这可能是结石未造成梗阻，加上肥胖、气体干扰、膀胱充盈差等因素所致。
（四）急性阑尾炎（四）急性阑尾炎声像图特征：
声像图特征：
u单纯性阑尾炎：
肿胀的管状结构，壁增厚，呈高-低-高回声结构。
u化脓性阑尾炎：
肿胀呈囊状，为低或无回声区，壁增厚、毛糙，腔内可见粪石。
u坏疽性阑尾炎：
阑尾边缘无连续性，壁明显增厚，呈不规则低回声区，内部回声杂乱。
u阑尾炎穿孔：
右下腹炎性肿块或阑尾周围脓肿。
右下腹及盆腔无回声区。
可出现肠麻痹。
急性阑尾炎声像图特征急性阑尾炎声像图特征u单纯性阑尾炎：
肿胀的管状结构，壁增厚，呈高-低-高回声结构。
u化脓性阑尾炎：
肿胀呈囊状，为低或无回声区，壁增厚、毛糙，腔内可见粪石。
u坏疽性阑尾炎：
阑尾边缘无连续性，壁明显增厚，呈不规则低回声区，内部回声杂乱。
u阑尾炎穿孔：
右下腹炎性肿块或阑尾周围脓肿。
右下腹及盆腔无回声区。
可出现肠麻痹。
正常阑尾粗6mm急性阑尾炎（长轴）急性阑尾炎（短轴）超声描述：
超声描述：
右下腹查见肿大阑尾，长度约5.2cm，直径约1.2cm，管壁增厚，不光滑，腔内回声不清晰。
CDFI：
阑尾血流信号增多。
超声诊断超声诊断：
急性阑尾炎病理：
病理：
急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎阑尾脓肿阑尾脓肿（五）肠套叠（五）肠套叠小儿外科常见疾病之一。
成人则多继发于其它疾病。
临床表现：
临床表现：
2岁以下儿童最常见；以回肠末端套入结肠最常见；腹痛、便血和腹部肿块。
声像图特征：
声像图特征：
横断面呈“同心圆”征，纵断面呈“套筒”征或“假肾”征。
回盲型最为多见。
横断面“同心圆征”（大环套小环）纵断面“假肾征”纵断面“套筒征”横断面“同心圆”征腹部超声对肠套叠检出率高，特异性强，能够早期发现确诊，安全可靠，可作为常规检查。
据文献报道，阳性率约98%。
（六）肠梗阻（六）肠梗阻声像图特征：
声像图特征：
u肠管扩张伴肠腔积液、积气，扩张的小肠内径大于4cm，结肠内径大于5cm。
u梗阻部位的上段可见扩张的肠管蠕动增强，次数频繁。
麻痹性肠梗阻时，受累的肠管高度扩张，肠蠕动减弱或消失。
u肠粘膜皱襞水肿增厚。
空肠粘膜形成发达的环状皱襞，呈“鱼刺”状或“键盘”征。
机械性最常见；临床表现为腹痛、呕吐、腹胀和机械性最常见；临床表现为腹痛、呕吐、腹胀和停止自肛门排气、排便停止自肛门排气、排便病理：
送检小肠部分肠段见粘膜慢性炎症，粘膜下层显著水肿，广泛出血，肠壁全层血管扩张充血。
结合临床符合肠梗阻所致改变。
二、二、外伤性疾病的超声诊断外伤性疾病的超声诊断
（一）肝脏、脾脏创伤
（一）肝脏、脾脏创伤v外伤性、自发性v外伤分为三种：
中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂v超声检查重点：
实质脏器+腹腔有无积液声像图特征声像图特征u包膜下血肿：
包膜下血肿：
实质表面与包膜出现分离或积液，体位改变时不消失。
u实质内血肿：
实质内血肿：
实质内出现不规则回声区。
u真性破裂：
真性破裂：
包膜不完整，血肿自包膜一直延伸至实质。
伴有腹腔、盆腔积液。
创伤后出血的声像图可随时间变化。
损伤后出血产生血肿，可呈等回声或高回声，当血细胞破裂、血红蛋白被吸收后呈无回声、低回声或混合回声。
2周后血肿机化呈实质性低回声。
超声提示：
肝内杂乱弱回声团，腹盆腔大量积液（肝破裂？
）病理：
多灶性出血、出血区及周围肝细胞变性及坏死。
可符合肝挫裂伤改变。
SP脾破裂脾破裂
（二）胰腺创伤
（二）胰腺创伤多发生在胰体部。
多发生在胰体部。
声像图特征：
u胰腺外伤早期及单纯挫伤较轻者，声像图可无明显改变。
u进一步发展表现为“创伤性胰腺炎”，胰腺肿大，内部回声明显减低。
严重者胰腺被膜断裂，回声高低不均匀。
u胰腺区域及胰周无回声或低回声区，伴有腹腔积液。
u后期胰腺假性囊肿形成，继发感染可发生胰腺脓肿。
胰腺断裂胰腺断裂胰腺断裂胰腺断裂胰腺破裂伴出血胰腺破裂伴出血（三）肾脏创伤（三）肾脏创伤声像图特征：
声像图特征：
u损伤后出血产生血肿，回声随时间变化。
u血肿形态随损伤程度而异，肾周围的血肿多呈梭型。
临床价值：
u超声是该病的首选方法，能同时了解其它脏器的损伤情况。
右肾血肿右肾血肿左肾破裂伴血肿u若伤者短时间内到达医院，有时血肿尚未明显形成，损伤的其它反应尚未及时出现，超声有可能不能及时发现。
对受伤不久的病例，超声检查阴性，仍须密切观察，必要时复查超声以免漏诊。
腹部外伤性疾病超声检查注意事项腹部外伤性疾病超声检查注意事项u超声检查对游离腹腔积液有较高的敏感性和特异性。
u对骨折、胸腹联合伤等患者，检查时体位受限，同时有肺气、肠道气体干扰，实质器官显示比较困难，这时观察游离腹腔积液的分布范围对临床诊断有一定帮助。
外伤后外伤后FAST扫查法扫查法腹腔游离液体在腹腔内的运动形式腹腔游离液体在腹腔内的运动形式检查思维检查思维v外伤性质：
钝性、锐性外伤性质：
钝性、锐性v受伤部位受伤部位v腹腔有无积液、有无血尿腹腔有无积液、有无血尿v对重点区域进行仔细扫查对重点区域进行仔细扫查三、浅表器官病变的超声诊断三、浅表器官病变的超声诊断v
（一）睾丸扭转
（一）睾丸扭转v睾丸扭转好发于青少年，可能系睾丸纵隔附着睾丸扭转好发于青少年，可能系睾丸纵隔附着先天性发育不良所致。
先天性发育不良所致。
v发病时睾丸剧痛。
发病时睾丸剧痛。
v初期，静脉回流受阻，
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