子宫肌瘤.ppt

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子宫肌瘤子宫肌瘤uterinemyoma中国医科大学附属第四医院中国医科大学附属第四医院妇产科教研室妇产科教研室魏力魏力女性生殖器中女性生殖器中最常见的良性肿瘤最常见的良性肿瘤。

以平滑肌细胞增生为主以平滑肌细胞增生为主多发生在多发生在3030岁岁-50-50岁之间的妇女（岁之间的妇女（70%-70%-80%）80%）病因不明，可能与雌激素长期刺激有病因不明，可能与雌激素长期刺激有关关概概述述病病因因确切的发生原因尚未最后确定。

确切的发生原因尚未最后确定。

确切的发生原因尚未最后确定。

确切的发生原因尚未最后确定。

根据一系列临床征象表明其发病主要与根据一系列临床征象表明其发病主要与根据一系列临床征象表明其发病主要与根据一系列临床征象表明其发病主要与雌激素雌激素雌激素雌激素有有有有关。

关。

关。

关。

细胞遗传学显示：

染色体异常。

细胞遗传学显示：

染色体异常。

细胞遗传学显示：

染色体异常。

细胞遗传学显示：

染色体异常。

分子生物学研究：

由单克隆平滑肌细胞增殖而成。

分子生物学研究：

由单克隆平滑肌细胞增殖而成。

分子生物学研究：

由单克隆平滑肌细胞增殖而成。

分子生物学研究：

由单克隆平滑肌细胞增殖而成。

孕激素可刺激子宫肌瘤细胞分裂，促进细胞生长。

孕激素可刺激子宫肌瘤细胞分裂，促进细胞生长。

孕激素可刺激子宫肌瘤细胞分裂，促进细胞生长。

孕激素可刺激子宫肌瘤细胞分裂，促进细胞生长。

1.1.多发生在生育年龄妇女；多发生在生育年龄妇女；2.2.妊娠期或外源性雌激素刺激妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生长迅速；肌瘤生长迅速；3.3.抗雌激素治疗有效；抗雌激素治疗有效；4.4.绝经后肌瘤停止生长或萎缩；绝经后肌瘤停止生长或萎缩；5.5.肌瘤组织中的雌激素受体明显高于正常子宫肌肌瘤组织中的雌激素受体明显高于正常子宫肌组织。

组织。

为什么说子宫肌瘤与雌激素有关为什么说子宫肌瘤与雌激素有关?

病理

（一）巨检（大体观）：

巨检（大体观）：

球形实质性肿瘤，一般呈白色，质硬，切球形实质性肿瘤，一般呈白色，质硬，切面呈旋涡状结构面呈旋涡状结构肌瘤外表有被压缩的肌纤维束和结缔组织肌瘤外表有被压缩的肌纤维束和结缔组织构成的假包膜构成的假包膜（pseudocapsulepseudocapsule）覆盖覆盖图病理

（二）镜下所见：

镜下所见：

主要由梭形平滑肌细胞组成。

排列成栅状主要由梭形平滑肌细胞组成。

排列成栅状主要由梭形平滑肌细胞组成。

排列成栅状主要由梭形平滑肌细胞组成。

排列成栅状或漩涡状，细胞大小均匀，核染色较深。

或漩涡状，细胞大小均匀，核染色较深。

或漩涡状，细胞大小均匀，核染色较深。

或漩涡状，细胞大小均匀，核染色较深。

变性玻璃样变：

最多见。

囊性变红色变红色变肉瘤变钙化玻璃样变玻璃样变因肌瘤生长迅速，造成相对供血不足，使部因肌瘤生长迅速，造成相对供血不足，使部分组织水肿变软，旋涡状结构消失，代之以均匀分组织水肿变软，旋涡状结构消失，代之以均匀的透明样物质，巨检时易与肉瘤变性相混淆，光的透明样物质，巨检时易与肉瘤变性相混淆，光镜下看不到细胞结构，病变部分为无结构的均匀镜下看不到细胞结构，病变部分为无结构的均匀伊红色区域伊红色区域。

囊性变囊性变为透明变性进一步发展所致，在透明变性的为透明变性进一步发展所致，在透明变性的基础上供血不足，使变性区域内组织液化，形成基础上供血不足，使变性区域内组织液化，形成内含胶冻样或透明液体之囊腔，整个肌瘤质软如内含胶冻样或透明液体之囊腔，整个肌瘤质软如囊肿。

囊肿。

红色变红色变是一种特殊类型的肌瘤坏死，多见于单一较大是一种特殊类型的肌瘤坏死，多见于单一较大的壁间肌瘤，常发生于的壁间肌瘤，常发生于妊娠或产褥期妊娠或产褥期，可能与局，可能与局部组织缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部部组织缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部组织出血、溶血有关，使血液渗入瘤体，肉眼见组织出血、溶血有关，使血液渗入瘤体，肉眼见肌瘤呈红色，似生牛肉状，完全失去原旋涡状结肌瘤呈红色，似生牛肉状，完全失去原旋涡状结构。

镜下瘤体内静脉有栓塞并有溶血，肌细胞减构。

镜下瘤体内静脉有栓塞并有溶血，肌细胞减少，有较多的脂肪小球沉积。

少，有较多的脂肪小球沉积。

肉瘤变肉瘤变约有约有0.50.511的子宫肌瘤恶变为肉瘤，多见的子宫肌瘤恶变为肉瘤，多见于年龄大，肌瘤较大且生长快者，特别是绝经后于年龄大，肌瘤较大且生长快者，特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后再出现的肌瘤患者。

机制肌瘤增长迅速或绝经后再出现的肌瘤患者。

机制不详。

肉瘤病变区域组织灰黄，质软如生鱼肉样。

不详。

肉瘤病变区域组织灰黄，质软如生鱼肉样。

分类按肌瘤所在部位：

按肌瘤所在部位：

1.1.子宫体肌瘤，占子宫体肌瘤，占子宫体肌瘤，占子宫体肌瘤，占9292；2.2.子宫颈肌瘤，占子宫颈肌瘤，占子宫颈肌瘤，占子宫颈肌瘤，占88；以上以上以上以上11、22同时存在约占同时存在约占同时存在约占同时存在约占1.81.8。

按生长方式：

按生长方式：

1.1.肌壁间肌瘤，占肌壁间肌瘤，占肌壁间肌瘤，占肌壁间肌瘤，占6070%;6070%;2.2.浆膜下肌瘤，占浆膜下肌瘤，占浆膜下肌瘤，占浆膜下肌瘤，占20%;（20%;（阔韧带内肌瘤阔韧带内肌瘤阔韧带内肌瘤阔韧带内肌瘤）。

3.3.粘膜下肌瘤，占粘膜下肌瘤，占粘膜下肌瘤，占粘膜下肌瘤，占10151015。

按数量多少：

按数量多少：

1.1.单发肌瘤；单发肌瘤；单发肌瘤；单发肌瘤；2.2.多发性子宫肌瘤多发性子宫肌瘤多发性子宫肌瘤多发性子宫肌瘤（2（2个以上肌瘤个以上肌瘤个以上肌瘤个以上肌瘤）。

图临床表现月经改变月经改变月经改变月经改变最常见最常见最常见最常见腹部肿块腹部肿块腹部肿块腹部肿块白带增多白带增多白带增多白带增多腰酸、下腹坠胀腰酸、下腹坠胀腰酸、下腹坠胀腰酸、下腹坠胀压迫症状压迫症状压迫症状压迫症状不孕或流产不孕或流产不孕或流产不孕或流产贫血贫血贫血贫血主要症状主要症状1）1）月经改变月经改变周期缩短，经期延长，经量增多或不规则周期缩短，经期延长，经量增多或不规则阴道流血。

阴道流血。

最易出血者为粘膜下肌瘤和壁间肌瘤，浆膜下最易出血者为粘膜下肌瘤和壁间肌瘤，浆膜下较少。

较少。

统计数字表明：

出血分别为统计数字表明：

出血分别为100100、7474、3636出血原因：

a）a）壁间肌瘤可使子宫腔变形增大，内膜面积壁间肌瘤可使子宫腔变形增大，内膜面积增加而使增加而使月经过多月经过多。

b）b）肌瘤妨碍子宫收缩，肌瘤妨碍子宫收缩，而致经期延长过长或而致经期延长过长或出血不止出血不止。

c）c）肌瘤合并存在卵巢无排卵的子宫内膜增生肌瘤合并存在卵巢无排卵的子宫内膜增生和息肉形成而导致和息肉形成而导致月经过多和周期缩短。

月经过多和周期缩短。

d）d）粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及表面粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及表面溃疡和感染，溃疡和感染，局部充血等而引起月经过多、局部充血等而引起月经过多、过频、月经淋漓不止或不规则出血，或脓过频、月经淋漓不止或不规则出血，或脓血性白带、有臭味等。

血性白带、有臭味等。

2）2）腹部肿块腹部肿块3）3）白带增多白带增多壁间肌瘤较大使宫腔面积增大时，内膜壁间肌瘤较大使宫腔面积增大时，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血时致使白带腺体分泌增多，并伴有盆腔充血时致使白带增多。

粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴增多。

粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带可产生大量血性或有臭味的白带。

主要症状主要症状4）4）压迫症状压迫症状肿瘤增大，可压迫附近器官而产生各种肿瘤增大，可压迫附近器官而产生各种症状。

如子宫前壁和宫颈肌瘤可压迫膀胱，症状。

如子宫前壁和宫颈肌瘤可压迫膀胱，发生尿频、排尿障碍、尿潴留等。

后壁肌瘤发生尿频、排尿障碍、尿潴留等。

后壁肌瘤可压迫直肠，引起大便困难。

可压迫直肠，引起大便困难。

阔韧带内肿瘤阔韧带内肿瘤可压迫输尿管和髂内外静脉和神经，而引起可压迫输尿管和髂内外静脉和神经，而引起静脉回流不畅、下肢浮肿、肾盂积水。

静脉回流不畅、下肢浮肿、肾盂积水。

主要症状主要症状5）5）疼痛疼痛不是一般肌瘤常见症状，多数见于一些特殊部位的肿瘤或肌瘤有红色变性，或粘膜下肌瘤刺激子宫收缩，由于宫内向外排出时扩张宫颈而发生类似分娩的阵发性疼痛，浆膜下子宫肌瘤蒂扭转。

主要症状主要症状6）6）不孕不孕发生率大约百分之发生率大约百分之25%40%25%40%，亦属常见，亦属常见的临床表现，可能是肌瘤压迫输卵管使之扭的临床表现，可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍精卵着床。

曲，或使宫腔变形以致妨碍精卵着床。

7）7）继发贫血继发贫血长期月经过多，可造成继发性贫血。

贫长期月经过多，可造成继发性贫血。

贫血严重可有贪血性心脏病，即过去所谓血严重可有贪血性心脏病，即过去所谓“子子宫肌瘤性心脏病宫肌瘤性心脏病”，实际上是贫血造成，实际上是贫血造成。

主要症状主要症状体体征征肌瘤较大，子宫增大超过妊娠肌瘤较大，子宫增大超过妊娠3434个月子宫大个月子宫大小时，可在腹部扪及。

小时，可在腹部扪及。

妇科检查：

子宫大、硬、形不整。

妇科检查：

子宫大、硬、形不整。

11）浆膜下肌瘤结节与子宫有蒂相连，活动。

）浆膜下肌瘤结节与子宫有蒂相连，活动。

22）粘膜下肌瘤如未托出，子宫多为均匀性增）粘膜下肌瘤如未托出，子宫多为均匀性增大，有时瘤结节脱出阴道内，呈红色、实质性大，有时瘤结节脱出阴道内，呈红色、实质性硬、表面光滑，若伴有感染，有渗出液覆盖，硬、表面光滑，若伴有感染，有渗出液覆盖，排出液有臭味。

排出液有臭味。

33）大的肌瘤有）大的肌瘤有变性变性时，子宫可变软时，子宫可变软。

诊断诊断（diagnosis）病史病史症状症状体征体征辅助检查辅助检查辅助检查：

辅助检查：

1）B超：

它可测出子宫大小及形状，肌瘤可显示出它可测出子宫大小及形状，肌瘤可显示出低回声区，边界清楚低回声区，边界清楚,并可排除因妊娠而增大的子并可排除因妊娠而增大的子宫及确定肌瘤是否合并妊娠宫及确定肌瘤是否合并妊娠。

辅助检查：

辅助检查：

2）.2）.探宫腔及诊断性刮宫：

探宫腔及诊断性刮宫：

3）.3）.宫腔镜检查：

宫腔镜检查：

可在直视下观察宫腔内情况，而且可摘可在直视下观察宫腔内情况，而且可摘除粘膜下肌瘤。

除粘膜下肌瘤。

4）.4）.腹腔镜检查：

腹腔镜检查：

可在直视下正确诊断妇科疾病。

能清楚可在直视下正确诊断妇科疾病。

能清楚的辨认子宫肌瘤，即使是较小的浆膜下肌瘤的辨认子宫肌瘤，即使是较小的浆膜下肌瘤也容易发现，并可正确鉴别肌瘤与卵巢肿瘤，也容易发现，并可正确鉴别肌瘤与卵巢肿瘤，也可同时行输卵管通液了解通畅情况。

也可同时行输卵管通液了解通畅情况。

鉴别诊断1.1.妊娠子宫妊娠子宫停经史，早孕反应，随着停经月份增停经史，早孕反应，随着停经月份增加子宫大、软、光，肌瘤无停经史，子宫加子宫大、软、光，肌瘤无停经史，子宫大、硬、形不整，可借助血大、硬、形不整，可借助血、尿、尿HCGHCG及及BB超超检查。

检查。

2.2.卵巢囊肿卵巢囊肿一般不困难，但带蒂的浆膜下肌瘤有一般不困难，但带蒂的浆膜下肌瘤有时误认为时误认为卵巢实质瘤。

肌瘤囊性变误认卵巢实质瘤。

肌瘤囊性变误认为卵巢囊肿，借助于为卵巢囊肿，借助于BB超及腹腔镜可确诊超及腹腔镜可确诊。

3.3.子宫腺肌病及腺肌瘤子宫腺肌病及腺肌瘤患者可有子宫不规则增大，并有月经过患者可有子宫不规则增大，并有月经过多等跑象。

但异位症有继发性痛经，进行性多等跑象。

但异位症有继发性痛经，进行性加重之特征，子宫很少超过加重之特征，子宫很少超过2323个月妊娠大个月妊娠大小，可借助于小，可借助于BB超加以鉴别。

超加以鉴别。

4.4.炎性肿物炎性肿物病人可有月经过多史，检查可发现附着病人可有月经过多史，检查可发现附着在子宫上有囊性或实性肿物，有时难以与肌在子宫上有囊性或实性肿物，有时难以与肌瘤相区别。

瘤相区别。

BB超加以鉴别，抗炎后有效。

超加以鉴别，抗炎后有效。

鉴鉴别别诊诊