急诊产科疾病超声诊断.pptx

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急诊产科常见疾病超声诊断前置胎盘胎盘部分或全部附着于子宫下段或子宫内口处，位置低于胎儿先露时称为前置胎盘。

早中期胎盘位置可以较低，随子宫下段的变长，胎盘位置上移，只有5%的早中期胎盘前置可最终发展为前置胎盘。

因此，早中期妊娠超声宜诊断为胎盘前置状态前置胎盘分类：

中央型前置胎盘：

宫颈内口全部被胎盘覆盖部分性前置胎盘：

宫颈内口部分被胎盘覆盖边缘性前置胎盘：

多切面扫查胎盘最低缘位于宫颈内口边缘，但未遮盖内口低置胎盘：

胎盘下缘距离宫颈内口2cm。

边缘性中央型注意事项：

膀胱过度充盈可造成前置胎盘诊断假阳性，检查时宜适度充盈膀胱，清晰显示宫颈内口。

后壁胎盘时，常因先露部遮挡，不能清晰显示胎盘下缘与宫颈内口，可配合经会阴检查辅助诊断。

胎盘早剥显性出血型显性出血型当出血将胎膜自宫壁剥离，且从宫颈口阴道流出，大部分胎盘早剥属于这种类型。

隐性出血型隐性出血型当出血未能自阴道流出，而聚积在胎盘与子宫壁之间，随着出血增多，压力增大，出血可渗入羊膜腔。

混合型混合型隐性出血型时，当出血达到一定程度，血液冲开胎盘边缘与胎膜而外流。

轻型轻型胎盘早剥胎盘早剥以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。

主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著。

重型胎盘早剥重型胎盘早剥以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。

主要症状为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。

严重时可出现恶心、呕吐，以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。

触诊子宫硬如板状，有压痛。

若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎儿多因严重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。

胎盘早剥胎盘植入：

胎盘植入为胎盘绒毛穿入宫壁肌层，发生于孕早期胎盘植入时而非妊娠后期。

胎盘植入是产科严重的并发症之一。

人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘、高龄被认为是导致胎盘植入的高危因素。

对有高危因素的产妇，产前彩超筛查胎盘植入是必要的。

表现：

1胎盘增厚，胎盘内血池异常丰富，表现为大小不等、形态不规则的液性暗区，内见云雾状回声，呈翻滚的“沸水征”，称之为“胎盘漩涡”，是由于胎盘侵蚀肌层内小动脉，动脉血流直接向胎盘内血池开放，高压力的血流在血池内快速滚动而形成。

2胎盘下肌层局部菲薄，甚至消失，有时仅见浆膜层线状高回声，胎盘后间隙消失。

3彩超显示胎盘漩涡近子宫肌层处血流丰富，漩涡中部因血流缓慢无明显血流信号，宫旁血管扩张。

分类：

（1）粘连性胎盘：

系绒毛直接附着于子宫肌层所致，有完全性与部分性粘连性胎盘二种。

如子宫切除标本，在胎盘与粘连的子宫壁多处取材，才能发现蜕膜缺损，绒毛直接接触子宫肌层。

（2）植入性胎盘：

绒毛侵入部分子宫肌层，植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。

病理在显微镜下可看到绒毛侵入到子宫肌层。

（3）穿透性胎盘：

绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜，常可造成子宫破裂。

胎盘植入治疗：

胎盘植入病情比较凶险，子宫切除是治疗胎盘植入的主要方法，但对于那些出血不多、植入面积小、有保留子宫愿望的产妇，保守性治疗也是一项有效的方法。

脐带绕颈诊断标准：

胎儿失状切面颈部压迹+颈部横切面双侧脐血管U形一周W形两周波浪形三周压迹越深，胎儿宫内窘迫可能性越大，可根据缠绕的松紧度结合胎心检查提示有无胎儿宫内窘迫绕颈两周以上，压迹很深者应引起重视脐带绕颈三周子宫颈功能不全膀胱适度充盈状态下，宫颈内口扩张，宫颈管长度小于2cm，常提示本病。

需与子宫内口正常变异及短宫颈相鉴别子宫颈功能不全时宫颈内口常有较明显切迹，动态观察病人有不规则宫缩，宫缩开始时，松弛的宫颈内口扩大，胎囊膨入宫颈管内。

宫颈口开放治疗：

非手术治疗妊娠期手术：

手术时间常在妊娠的1418周进行，但在近年来孕20周的手术亦取得较好疗效。

也可在妊娠后用B超进行监测，若宫颈内口直径23mm或胎膜呈鸟嘴状和漏斗状，宫颈长度20mm时手术。

常用的方法有：

Shirodkar环扎术；McDonaid环扎术。

脐带先露脐带先露（presentation0flambilicalCOrd）又称隐性脐带脱垂，指胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，亦称脐带前置。

脐带轻度脱垂，也称脐带隐性脱垂。

当胎膜破裂，脐带进一步脱出胎先露部的下方，经宫颈进入阴道内，甚至显露于外阴部，称脐带脱垂（prolapse0fumbilicalcord）。

其发生率为04%一lO%。

脐带先露危害：

脐带先露或脱垂对产妇的影响不大只是增加手术产率。

对胎儿则为害甚大。

脐带先露或脱垂胎先露部尚未入盆，胎膜未破者，可仅在宫缩时胎先露部被迫下降，脐带可因一时性受压致使胎心率异常。

若胎先露部已入盆胎膜已破者，脐带受压于胎者先露部与骨盆之间，引起胎儿缺氧胎心率必然有改变，甚至完全消失，以头先露最严重肩先露最轻。

若脐带血循环阻断超过78分钟，则胎死宫内。

缺氧相关指标1脐动脉：

孕30周后，S/D3；孕18-20周后，脐动脉舒张期血流消失或反向（后者2大脑中动脉阻力降低，大脑中动脉RI脐动脉RI见于严重的宫内缺氧者）3子宫动脉：

孕26-27周后，子宫动脉S/D2.7，（RI）0.57，有舒张期切迹4静脉导管：

a波消失或反向（见于严重的胎儿宫内缺氧）5脐静脉：

脐静脉搏动（见于严重的胎儿宫内缺氧）6胎心率：

早期增快，晚期减慢。

机理：

胎儿缺氧时，会将血分配至最重要的器官，心脏、肾上腺和大脑是重中之重。

正因为肾脏供血减少，尿就少，羊水就少。

大脑中动脉测量方法：

获得包括丘脑和蝶骨大翼在内的脑轴切面后放大图像。

应用彩色多普勒血流成像显示Willis动脉环和大脑中动脉近端。

将脉冲多普勒取样框置于大脑中动脉近端1/3接近颈内动脉起源处（距离颈内动脉起源处越远，收缩期血流速度越低）。

超声声束和血流之间夹角应尽可能接近0。

测量时注意避免任何不必要的胎儿头部加压。

测量过程中应记录310个连续波形，频谱的最高点为PSV（cm/s）。

采用手动或自动包络法均可进行PSV测量。

自动包络法测得的数值其中位数明显较手动测量更低，但更接近于临床实践中所采用的中位数。

PI多采用自动包络法进行测量，但也可以手动测量。

解释结果时应选择合适的参考值范围，大脑中动脉的测量方法应该与建立参考值范围时所采用的方法相同。

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