妊娠合并肝炎诊断和处理.ppt

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妊娠合并肝炎诊断和防治南昌大学第一附属医院陈士彬病毒性肝炎的病原学分型病毒性肝炎的病原学分型甲型乙型丙型丁型戊型以乙型肝炎常见，可发生在妊娠任以乙型肝炎常见，可发生在妊娠任何时期。

是孕产妇主要死亡原因之一。

何时期。

是孕产妇主要死亡原因之一。

MargolisHS,etal.MargolisHS,etal.SemLiverDis.SemLiverDis.1991;11:

84-921991;11:

84-92慢性慢性慢性慢性HBVHBV感染率感染率感染率感染率（3.5（3.5亿慢性感染者亿慢性感染者亿慢性感染者亿慢性感染者）:

）:

2%-8%-8%-高高高高中国是慢性中国是慢性HBV感染的高发地区感染的高发地区乙型肝炎的流行病学我国是我国是HBVHBV感染的高发地区，随着计划免疫感染的高发地区，随着计划免疫的实施感染率已明显下降。

的实施感染率已明显下降。

根据根据根据根据2006200620062006年全国病毒年全国病毒年全国病毒年全国病毒性肝炎血清流行病学调查，性肝炎血清流行病学调查，性肝炎血清流行病学调查，性肝炎血清流行病学调查，111159595959岁人群中岁人群中岁人群中岁人群中HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg阳性率为阳性率为阳性率为阳性率为7.18%7.18%7.18%7.18%，5555岁以下的儿童岁以下的儿童岁以下的儿童岁以下的儿童HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg阳性率为阳性率为阳性率为阳性率为0.96%0.96%0.96%0.96%。

约有慢性感染者约有慢性感染者93009300万人，其中慢性乙型万人，其中慢性乙型肝炎患者肝炎患者20002000万，有万，有10-30%10-30%可发展为肝硬化，部可发展为肝硬化，部分病人可进一步发展为肝癌。

分病人可进一步发展为肝癌。

妊娠合并妊娠合并乙型乙型肝炎肝炎的原因的原因有慢性乙肝病毒携带史或慢性乙型肝炎病史.妊娠期感染乙肝病毒导致急性乙型肝炎.慢性慢性HBVHBV感染感染人感染人感染HBVHBV后，病毒持续后，病毒持续66个月个月仍未被清除者称为慢性仍未被清除者称为慢性HBVHBV感染。

感染。

感染的年龄是影响慢性化的最主要因素。

感染的年龄是影响慢性化的最主要因素。

围（生）产期感染围（生）产期感染HBVHBV，90%90%将发展成为慢性感染。

将发展成为慢性感染。

婴幼儿期感染婴幼儿期感染HBVHBV，25%25%30%30%将发展成为慢性感染。

将发展成为慢性感染。

青少年和成人期感染青少年和成人期感染HBVHBV者中，仅者中，仅5%5%10%10%发展成慢性，发展成慢性，一般无免疫耐受期。

一般无免疫耐受期。

慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎诊断诊断病程超过病程超过66个月个月血清血清HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg（阳性或阴性）（阳性或阴性）HBVDNAHBVDNA阳性阳性血清血清ALTALT持续或反复异常持续或反复异常肝组织学检查有肝炎病变肝组织学检查有肝炎病变妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠期新陈代谢明显增加，营养消耗增多，肝内糖原储备降低.妊娠期产生多量雌激素需在肝内灭活并妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄.胎儿代谢产物需在母体肝内解毒.并发妊娠高血压时常使肝脏受损，易发生急性肝坏死.分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，加重肝损害.病毒性肝炎对妊娠的影响病毒性肝炎对妊娠的影响妊娠早期使早孕反应加重.妊娠晚期易患妊娠高血压疾病，肝功能损害时醛固酮的灭活能力下降.分娩时因肝功能严重受损，凝血因子合成功能减退，常并发DIC，产后大出血机率明显增高.直接威胁母婴生命.妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形发病率约高2倍.流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高.易发生乙肝病毒母婴传播.我院我院2007-20122007-2012年年妊娠合并妊娠合并乙型乙型肝炎肝炎5656例分析例分析妊娠合并妊娠合并乙型乙型肝炎肝炎5656例分析例分析妊娠月份2-4个月5-7个月8-10个月急性乙肝220慢性乙肝785重型乙肝824治愈91415死亡0414早产21死胎14结论结论:

早中期早中期妊娠妊娠经积极的护肝治疗预后良好，经积极的护肝治疗预后良好，妊娠妊娠晚期特别是合晚期特别是合并并重型乙肝死亡率极高。

重型乙肝死亡率极高。

妊娠合并妊娠合并乙型乙型肝炎肝炎的诊断的诊断有与乙型病毒性肝炎患者密切接触史，慢性乙肝病毒携带史或慢性乙型肝炎病史.妊娠期.有明显消化道症状、皮肤巩膜有或无黄染.有明显肝功能损害.乙肝病毒标志物HBsAg阳性、HBeAg阳性或阴性，HBV-DNA阳性或阴性.B超肝脏炎性改变.排外其他原因所致的肝损害.妊娠合并重症肝炎的诊断妊娠合并重症肝炎的诊断消化道症状严重，表现食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。

黄疸迅速加深，血清总胆红素值171mol/L（l0mg/dl）。

出现肝臭气味，肝脏缩小。

肝功能明显异常，酶胆分离。

凝血功能障碍，全身出血倾向。

肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷。

肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。

妊娠合并妊娠合并慢性乙型慢性乙型肝炎肝炎的治疗的治疗妊娠期妊娠期合并乙型合并乙型肝炎处理原则肝炎处理原则凡诊断妊娠期合并乙型肝炎患者立即收入住院治疗严密观察病情变化，有黄疸进行性加深者应按重症肝炎处理。

注意休息，加强营养，高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食。

选择对肝脏和胎儿无损害的药物保肝治疗。

避免应用可能损害肝的药物。

妊娠期妊娠期合并慢性乙型合并慢性乙型肝炎肝炎患者是否患者是否抗乙肝病毒治疗抗乙肝病毒治疗育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕（I）。

在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。

妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗（III）。

慢性乙型慢性乙型肝炎肝炎抗病毒治疗的抗病毒治疗的适应症适应症ALT2ALT2ULNULN；如用干扰素治疗，；如用干扰素治疗，ALTALT应应1010ULNULN，血总胆红素水平应血总胆红素水平应22ULNULN，妊娠期妊娠期禁用。

禁用。

HBVDNA10HBVDNA1055拷贝拷贝/ml/ml（HBeAgHBeAg阴性者为阴性者为10/ml10/ml）.如如ALTALT22ULNULN，但肝组织学显示，但肝组织学显示KnodellHAIKnodellHAI评分评分44分，或分，或G2G2炎症坏死炎症坏死.目前少数医生对治疗的治疗适应怔把握不准确目前少数医生对治疗的治疗适应怔把握不准确ALT2ALT2ULNULN，而又无肝硬化或肝组织学明显损伤的情，而又无肝硬化或肝组织学明显损伤的情况下开始抗病毒治疗或血总胆红素水平应况下开始抗病毒治疗或血总胆红素水平应22ULN.ULN.ALTALT水平水平1010ULNULN用干扰素治疗。

用干扰素治疗。

慢性乙型慢性乙型肝炎肝炎抗病毒治疗的抗病毒治疗的常用药物常用药物国内外乙肝治疗指南推荐用药国内外乙肝治疗指南推荐用药AASLDIFNAASLDIFNPegPegIFNIFNADVADVETVETVLAMLAMTDVTDVAPASLIFNAPASLIFNPegPegIFNIFNLAMLAMADVADVETVETVTDVTDVChinaChinaIFNIFNPegPegIFNIFNLAMLAMADVADVETVETVTDVTDV妊娠期妊娠期合并乙型合并乙型肝炎肝炎患者的患者的产科处理产科处理妊娠早期：

妊娠早期：

1患急性肝炎，积极护肝治疗，可继续妊娠。

2慢性肝炎者，在肝功能正常后应根据患者的意愿可考虑人工流产。

妊娠中、晚期：

妊娠中、晚期：

1尽量避免终止妊娠，2避免手术、药物对肝脏的影响。

3加强母儿监护，4积极护肝治疗给予维生素C、K，并积极治疗妊娠高血压疾病，若经治疗病情继续进展，应考虑适时终止妊娠。

妊娠期妊娠期合并乙型合并乙型肝炎肝炎患者的患者的产科处理产科处理分娩期分娩期:

1阴道分娩：

a分娩前数日肌注维生素K1，每日2040mg；b分娩前准备好新鲜血液，选择恰当的自产方式缩短第二产程，同时做好抢救休克和新生儿窒息的准备、c防止产道损伤和胎盘残留,d胎肩娩出后立即静注缩宫素以减少产后出血。

e尽量避免损伤和擦伤。

2剖宫产：

a对重症肝炎，经积极控制24小时后迅速终止妊娠。

因母儿耐受能力较差，过度的体力消耗可加重肝脏负担，分娩方式以剖宫产为宜。

术中尽可能减少出血和缩短手术时间。

b积极做好抢救大出血休克和新生儿窒息的准备。

妊娠合并重症肝炎的妊娠合并重症肝炎的治疗原则治疗原则积极护肝治疗、绝对卧床、保证能量供给。

促进肝细胞再生治疗。

预防及治疗肝性脑病。

防治凝血功能障碍需补充凝血因子，如输新鲜浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、抗凝血酶和维生素K等及DIC的防治。

保护肾功能，防治肝肾综合症。

防治并发感染。

阻断母婴传播阻断母婴传播HHBsAgBsAg阳性母亲的新生儿应在出生后阳性母亲的新生儿应在出生后24h24h内尽早内尽早接种接种10g10g乙肝乙肝基因基因疫苗疫苗。

同时在不同部位注射乙肝免疫球蛋白（同时在不同部位注射乙肝免疫球蛋白（HBIGHBIG）（最最好在出生后好在出生后12h12h内，剂量应内，剂量应100IU）100IU），可显著提，可显著提高阻断母婴传播的效果。

高阻断母婴传播的效果。

也可在出生后也可在出生后12h12h内先注射内先注射11针针HBIGHBIG，11个月后个月后再注射第二针再注射第二针HBIGHBIG，并同时接种乙，并同时接种乙肝疫苗肝疫苗1010gg，间隔，间隔11和和55个月后分别接种乙肝个月后分别接种乙肝基因基因疫苗疫苗1010gg，可提高其保护率。

，可提高其保护率。

新生儿在出生新生儿在出生12h12h内注射乙肝内注射乙肝基因基因疫苗和疫苗和HBIGHBIG后，后，可接受可接受HBsAgHBsAg阳性的母亲哺乳阳性的母亲哺乳3030。

预防预防强调重视孕期检查HBsAg阴性的妇女怀孕后必须按规定进行孕期检查。

HBsAg阳性的妇女怀孕后应每月检查肝功能。

出现恶心、呕吐、乏力、尿黄等症状，不要只认为是怀孕的反应，应及时检查肝功能是否正常。

发现肝功能不正常不要乱服保肝药物，应到专科医生诊治并收入住院治疗观察。

黄疸进行性加深患者按重型肝炎治疗。

妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的的诊断诊断和治疗和治疗妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠晚期一种特发性的严重并发症。

发病率为1/70001/16000。

起病急、病情凶险，早期文献报道孕产妇病死率75%，围产儿病死率90%。

AFLP可发生于妊娠晚期任何时候,多发生于孕2840周,平均36周。

有研究表明多数病例为初产妇,男胎，及多次正常分娩之后。

发病机制不明，越来越多的学者认为AFLP与线粒体脂肪酸氧化过程某些酶的缺陷有关。

病理基础是以肝脏脂肪代谢为首的多脏器功能障碍甚至衰竭。

重视AFLP的早期诊断，及时治疗，对保证孕产妇安全，提高围生儿的存活率有重要意义。

妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的的诊断诊断AFLP可发生于妊娠晚期任何时候,多发生于孕2840周,平均36周。

多数病例为初产妇,男胎，及多次正常分娩之后。

首发症状是非特异的:

75%的病人有突发无明显诱因的恶心和呕吐症状，消化道症状出现后数天至一周出现黄疸并进行性加重,常无瘙痒。

有50%-80%的病人有右上腹或心前区疼痛，头痛、疲乏、无力；有研究显示AFLP合并妊娠期高血压疾病为66.7%。

妊娠期急性脂肪肝妊娠