请用电脑填写若需要可另附纸说明Word文档格式.docx
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申请机构名称：
申请单位名称：
邮编：
地址：
网址：
办公电话：
传真：
联系人1
联系人2
姓名：
（先生/女士）
职务：
手机：
电子邮件：
●有无接受过其他国内外机构的援助？
请填写最近的3个：
起止时间
援助机构
援助金额
申请
单位
二、项目推荐单位联络信息
推荐单位名称：
三、申请单位及受益单位信息
●如果申请单位为地方政府，受益单位为卫生院→需要填写表格A与C。
●如果申请单位为NGO，受益单位为学校→需要填写表格B与D。
Ａ．地方政府
a.申请单位属于：
□省/直辖市/自治区人民政府
□市人民政府
□县/州/区人民政府
□其他（）
b.
成立年份：
c.
在编职员人数：
d.
上一年财政状况（必须）：
财政收入
财政支出
县级税收
县工资支出
上级拨款
公共设施建设
其他收入
其他
合计收入
合计支出
赤字状况：
e.
地方政府优先发展的政策领域：
f.
社会情况（包括管辖地区的教育、医疗保健、环境、经济等方面的社会问题、
以及这些问题的原因所在和相关对策）：
g.
经济发展状况
●目前是否为贫困县？
□国家级/□省级/□否
h.
申请单位与日本的关系（友好城市、企业、贸易、ODA项目等）
Ｂ．非政府机构（如NGO、社会团体、学会、协会等）
a.
贵机构的业务主管部门、登记部门：
正式员工人数：
志愿者人数：
收支状况（经费来源）：
收入
支出
成立宗旨：
从事的主要活动范围及业绩：
Ｃ．医院及其他医疗机构
该单位的类别属于：
□医院
□卫生院/妇幼保健院
□诊所
□其他
成立时间：
年月
机构规模：
医生人数
名
其中：
高级职称
名
中级职称
初级职称
护士人数
其他职工人数
床位数
医疗服务状况：
年门诊量
急诊数量
年手术量
所在地区的地方疾病及医疗情况（并请写明附近是否有其他医疗机构）：
现有的主要医疗器材及使用情况：
该院医疗水平：
该院的特点、基本理念及目标：
Ｄ．学校以及其他教育、研究机构
学校工作人员构成：
学生人数
教师人数
非教师职工人数
该学校/研究机构属于：
□小学/□初中/□九年制学校/□培训机构/□研究所
如果受益单位是中、小学，请注明学校性质。
本校是：
□中心学校/□完全小学/□联合学校（有个分校）/
学校/研究机构现状信息：
年级数
普通教室数量
个（间）
班级数
普通教室总面积
㎡
●除普通教室外有无特别教室？
如有请注明数量及面积。
种类
房间数
面积
□教师办公室
个
□学生宿舍
□图书室
□食堂
□实验室
□运动场
□多媒体教室
□远程教室
□
该校的特点、基本理念及目标：
学校所属地区的中小学布局调整计划：
●将来10年之内，本校会不会成为撤并、撤销的对象？
□会/□不会
四、项目实施县（县级市、区）的信息
项目所在县名称：
项目所在县背景（县级信息）：
县总面积
平方公里
县总人口
人
少数民族人口
地理/气候状况、主要自然资源、环境状况：
经济发展状况：
县居民年人均纯收入
都市：
元
农村：
县居民主要收入来源
□农业（）
□工业（）
□旅游业（）
□其它（）
目前是否为贫困县：
□国家级/□省级/□否
项目所在地：
省会（省城）及周边主要城市
距离
交通手段
所需时间
1．
（省会）
公里
小时
2．
3．
项目所在县与日本的关系（友好城市、企业、贸易、ODA项目等）：
五、项目的基本内容
1．项目总预算：
人民币（包含外部审计费用）
申请金额
（援助限额为1000万日元）
人民币
*项目若需地方配套资金，请附上相关单位的配套资金承诺证明。
地方配套金额
2.（项目完成后进行的）外部审计：
审计机构名称
该单位是否具有国家审计资格？
□是/□否
3.项目预算明细表：
内容
金额（人民币）
援助・地方配套
外部审计费
项目总预算：
4．申请项目的理由、项目的活动内容及目标：
项目的内容（详细介绍计划，最好对比项目实施前后）：
目前面临的主要问题（详细介绍）：
项目的重要性、紧迫性（尽量采用客观数据进行说明）：
项目的可行性：
项目完成后的预期效果：
如果本项目能够实施，受赠项目完成后，将受益单位的名称能否改名（起名）为含有“中日友好”字样的名称？
□能/□不能
5.项目完成后的跟踪管理主体以及管理计划：
管理单位（机构）名称
管理的具体计划
是否有计划添加人员？
□有（个人）/□没有
管理费用的主要来源（计划）
6．项目活动实施进度表（计划）
（项目必须在签署赠款合同之后1年内完成。
）
①
②
③
④
7.项目实施前后比较
①建筑物
现有建筑物
新建建筑物
建筑面积（平方米）
平方米
结构
建筑年
年
―
规格
层高
层
房间种类、数量
1，个
2，个
3，个
教室面积
各房间容纳人数
1，
2，
3，
②器材
现有器材
新购器材
新购器材的
用途、功能
1
2
3
4
5
6
7
8
9
●器械采购后，是否有计划进行器械操作培训？
详述具体计划。
③培训计划
培训对象及人数
课程计划·
日程
目标、由此掌握的技术等
附件1，推荐信样本
推荐信
日本国驻重庆总领事馆：
○○省○○特此推荐●●[申请单位名称]申请的利民工程无偿援助“▲▲项目”，并承诺下述支持。
在此，谨希望贵大使馆就该项目的实施给予积极研究考虑。
1．自该项目赠款合同签约之日起5年之内，严格管理、监督、指导该项目，保证受赠单位严格履行赠款合同中所承诺的各项条款。
2．赠款合同规定的各项条款在执行中如出现问题，将及时配合日本国驻重庆总领事馆寻求必要的解决方法。
3．在严格监督本项赠款的使用的同时，通知审计机构按法律程序对本项赠款的使用进行会计审核。
4．在上述会计审核中如果查出确有违规使用资金行为时，将及时配合日本国驻重庆总领事馆采取必要的措施。
○○省○○○○○○
盖章
附件2，示意图的样本
○○省○市○县中日友好△△小学教学楼建设项目项目实施前（现况）示意图
拟拆除平房教室
（建筑面积：
456.7㎡）
（教室：
4个）
食堂
操场
厕所
（教室:
2个,办公室:
2个）
大门⇒
○○省○市○县中日友好△△小学教学楼建设项目项目实施后（未来）示意图
拟建教学楼
（2层楼、建筑面积1,234.56㎡）
12个、
办公室：
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