请用电脑填写若需要可另附纸说明Word文档格式.docx

1、申请机构名称：申请单位名称：邮编：地址：网址：办公电话：传真：联系人1联系人2姓名：（先生/女士）职务：手机：电子邮件：有无接受过其他国内外机构的援助？请填写最近的3个：起止时间援助机构援助金额申请单位二、项目推荐单位联络信息推荐单位名称：三、申请单位及受益单位信息如果申请单位为地方政府，受益单位为卫生院需要填写表格A与C。如果申请单位为NGO，受益单位为学校需要填写表格B与D。地方政府a.申请单位属于： 省/直辖市/自治区人民政府市人民政府县/州/区人民政府其他（ ）b.成立年份：c.在编职员人数：d.上一年财政状况（必须）：财 政 收 入财 政 支 出县级税收县工资支出上级拨款公共设施建设

2、其他收入其他合计收入合计支出赤字状况：e.地方政府优先发展的政策领域：f.社会情况（包括管辖地区的教育、医疗保健、环境、经济等方面的社会问题、以及这些问题的原因所在和相关对策）：g.经济发展状况目前是否为贫困县？ 国家级 / 省级 / 否h.申请单位与日本的关系（友好城市、企业、贸易、ODA项目等）非政府机构（如NGO、社会团体、学会、协会等）a.贵机构的业务主管部门、登记部门：正式员工人数：志愿者人数：收支状况（经费来源）：收 入支 出成立宗旨：从事的主要活动范围及业绩：医院及其他医疗机构该单位的类别属于： 医院 卫生院/妇幼保健院 诊所 其他成立时间： 年 月机构规模：医生人数名其中：高级

3、职称 名中级职称初级职称护士人数其他职工人数床位数医疗服务状况：年门诊量急诊数量年手术量所在地区的地方疾病及医疗情况（并请写明附近是否有其他医疗机构）：现有的主要医疗器材及使用情况：该院医疗水平：该院的特点、基本理念及目标：学校以及其他教育、研究机构学校工作人员构成：学生人数教师人数非教师职工人数该学校/研究机构属于：小学 / 初中 / 九年制学校 / 培训机构 / 研究所 如果受益单位是中、小学，请注明学校性质。本校是：中心学校 / 完全小学 / 联合学校（有 个分校）/ 学校/研究机构现状信息：年级数普通教室数量个（ 间）班级数普通教室总面积除普通教室外有无特别教室？如有请注明数量及面积。

4、种类房间数面积教师办公室个学生宿舍图书室食堂实验室运动场多媒体教室远程教室该校的特点、基本理念及目标：学校所属地区的中小学布局调整计划：将来10年之内，本校会不会成为撤并、撤销的对象？会 / 不会四、项目实施县（县级市、区）的信息项目所在县名称：项目所在县背景（县级信息）：县总面积平方公里 县总人口人 少数民族人口地理/气候状况、主要自然资源、环境状况：经济发展状况：县居民年人均纯收入都市： 元农村：县居民主要收入来源农业 （ ） 工业 （ ） 旅游业（ ） 其它 （ ） 目前是否为贫困县：国家级 /省级 /否项目所在地：省会（省城）及周边主要城市距离交通手段所需时间1（省会）公里小时23项目

5、所在县与日本的关系（友好城市、企业、贸易、ODA项目等）：五、项目的基本内容1项目总预算：人民币（包含外部审计费用）申请金额（援助限额为1000万日元）人民币* 项目若需地方配套资金，请附上相关单位的配套资金承诺证明。地方配套金额2.（项目完成后进行的）外部审计：审计机构名称该单位是否具有国家审计资格？是 / 否3.项目预算明细表：内容金额（人民币）援助地方配套外部审计费项目总预算：4申请项目的理由、项目的活动内容及目标：项目的内容（详细介绍计划，最好对比项目实施前后）：目前面临的主要问题（详细介绍）：项目的重要性、紧迫性（尽量采用客观数据进行说明）：项目的可行性：项目完成后的预期效果：如果本

6、项目能够实施，受赠项目完成后，将受益单位的名称能否改名（起名）为含有“中日友好”字样的名称？能 / 不能5.项目完成后的跟踪管理主体以及管理计划：管理单位（机构）名称管理的具体计划是否有计划添加人员？有（ 个人）/没有管理费用的主要来源（计划）6项目活动实施进度表（计划）（项目必须在签署赠款合同之后1年内完成。）7.项目实施前后比较建筑物现有建筑物新建建筑物建筑面积（平方米）平方米结构建筑年年规格层高层房间种类、数量1， 个2， 个3， 个教室面积各房间容纳人数1，2，3，器材现有器材新购器材新购器材的用途、功能123456789器械采购后，是否有计划进行器械操作培训？详述具体计划。培训计划培

7、训对象及人数课程计划日程目标、由此掌握的技术等附件1，推荐信样本推 荐 信日本国驻重庆总领事馆： 省特此推荐申请单位名称申请的利民工程无偿援助“项目”，并承诺下述支持。在此，谨希望贵大使馆就该项目的实施给予积极研究考虑。1 自该项目赠款合同签约之日起5年之内，严格管理、监督、指导该项目，保证受赠单位严格履行赠款合同中所承诺的各项条款。2 赠款合同规定的各项条款在执行中如出现问题，将及时配合日本国驻重庆总领事馆寻求必要的解决方法。3 在严格监督本项赠款的使用的同时，通知审计机构按法律程序对本项赠款的使用进行会计审核。4 在上述会计审核中如果查出确有违规使用资金行为时，将及时配合日本国驻重庆总领事馆采取必要的措施。省盖章 附件2，示意图的样本省市县中日友好小学教学楼建设项目 项目实施前（现况）示意图拟拆除平房教室（建筑面积：456.7）（教室：4个）食堂操 场厕所（教室:2个,办公室:2个）大门省市县中日友好小学教学楼建设项目 项目实施后（未来）示意图拟建教学楼（2层楼、建筑面积1,234.56）12个、办公室：