急性肺血栓栓塞的防治进展.ppt

急性肺血栓栓塞的防治进展.ppt

《急性肺血栓栓塞的防治进展.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性肺血栓栓塞的防治进展.ppt（88页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展中国医学科学院北京协和医院中国医学科学院北京协和医院呼吸科呼吸科陆慰萱陆慰萱急性肺血栓栓塞急性肺血栓栓塞（PTEPTE）治疗方法治疗方法n抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、外科手术。

抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、外科手术。

n选择原则高度个体化。

选择原则高度个体化。

n应根据栓塞面积大小、血流动力学状态、基应根据栓塞面积大小、血流动力学状态、基础心肺功能状态、基础疾病、并发症和合并础心肺功能状态、基础疾病、并发症和合并症以及各种疗法的适应证和禁忌证等确定。

症以及各种疗法的适应证和禁忌证等确定。

PTEPTE防治须遵循下列概念防治须遵循下列概念n深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）和（和（PTEPTE）是静脉血是静脉血栓栓塞（栓栓塞（VTEVTE）过程中的两种临床表现，常过程中的两种临床表现，常合并发生。

合并发生。

PTEPTE是是DVTDVT最严重的并发症，加强最严重的并发症，加强对对DVTDVT的预防和治疗可降低的预防和治疗可降低PTEPTE的并发率和猝的并发率和猝死危险性。

死危险性。

DVTDVT、PTEPTE演变过程演变过程（11）DVTDVT深静脉栓塞后综合征深静脉栓塞后综合征复发性复发性DVTDVTPTEPTE肺梗死肺梗死肺动脉高压肺动脉高压死亡死亡血栓再溶解血栓再溶解DVT、PTE演变过程演变过程

（2）nPTE来自下肢的来自下肢的DVT栓子占栓子占7590；n来自盆腔静脉、髂静脉或肾静脉、上下腔静脉来自盆腔静脉、髂静脉或肾静脉、上下腔静脉或中心静脉留置导管的血栓形成占或中心静脉留置导管的血栓形成占1020；n肺动脉原发性血栓形成极少数，近年来自前列肺动脉原发性血栓形成极少数，近年来自前列腺和子宫周围静脉丛的血栓者增多。

腺和子宫周围静脉丛的血栓者增多。

国内外国内外PTEPTE的流行病学的流行病学n占占住院病人死因的第三类，占术后死亡人数住院病人死因的第三类，占术后死亡人数的的55；n病死率病死率25253030，及时治疗降至，及时治疗降至5588，术，术后死于后死于PTEPTE的病人中的病人中25255050若能在急性期及若能在急性期及时治疗可改善预后。

时治疗可改善预后。

PTE治疗的病理和病理生理基础治疗的病理和病理生理基础n根据血栓面积大小，对呼吸、心血管功能不同根据血栓面积大小，对呼吸、心血管功能不同PTEPTE临床分为临床分为33种类型种类型11非大面积非大面积PTEPTE：

肺血管内血栓较小，右心室后负肺血管内血栓较小，右心室后负荷增加，心肌做功、氧耗增加，但荷增加，心肌做功、氧耗增加，但右室功能正常右室功能正常。

22次大面积次大面积PTEPTE：

肺血管内血栓较大，右心室后负肺血管内血栓较大，右心室后负荷增加，右室功能障碍，右室壁运动减弱，但血荷增加，右室功能障碍，右室壁运动减弱，但血压与组织灌注仍维持在恰当水平。

压与组织灌注仍维持在恰当水平。

3大面积大面积PTE：

肺肺血管内血栓很大，使右室扩大，血管内血栓很大，使右室扩大，负荷明显增加，并发右室衰竭，而又因右室压负荷明显增加，并发右室衰竭，而又因右室压力增高与主动脉之间压力梯度缩小，左室搏出力增高与主动脉之间压力梯度缩小，左室搏出量减少，血压可下降（量减少，血压可下降（SP90mmHg或在或在15分分钟以上时间血压下降钟以上时间血压下降10mmHg）或休克（与心律或休克（与心律失常、低血容量或感染等因素无关）。

失常、低血容量或感染等因素无关）。

正确的临床判断临床分型正确的临床判断临床分型n危险分类、治疗决策、预后评估作为危险分类、治疗决策、预后评估作为明智决择。

明智决择。

抗凝抗凝概况概况n19611961年临床试验确定年临床试验确定PTEPTE肝肝素抗凝治素抗凝治疗地位；疗地位；n19981998年第年第55界北美血栓会议提出肝素界北美血栓会议提出肝素治疗的有效剂量及治疗的有效剂量及aPTTaPTT须达到范围；须达到范围；n1999199920002000年非巨块型年非巨块型PTEPTE单用肝素抗凝，病单用肝素抗凝，病死率低于死率低于55；n大面积或次大面积型大面积或次大面积型PTEPTE单用抗凝治疗无效单用抗凝治疗无效,治治疗的大面积或次大面积疗的大面积或次大面积PTEPTE溶栓治疗后须建立溶栓治疗后须建立肝素抗凝；肝素抗凝；nLMWHLMWH更适用于出血等危险者。

更适用于出血等危险者。

普通肝素或低分子肝素的作用机制n使抗凝血酶中和凝血酶的速率增加1000倍；n抑制凝血酶生成及血小板促凝活性。

抗凝治疗的意义抗凝治疗的意义n降低急性降低急性PTE病死率病死率n减少严重出血并发症减少严重出血并发症n降低降低PTE复发率复发率n医疗费用较低医疗费用较低临床常用抗凝药临床常用抗凝药n普通肝素普通肝素n低分子肝素低分子肝素n华法令华法令抗凝治疗适应证抗凝治疗适应证n不伴血流动力学障碍的急性不伴血流动力学障碍的急性PTEn非近端肢体非近端肢体DVTn肺栓塞溶栓后的抗凝治疗肺栓塞溶栓后的抗凝治疗抗凝治疗禁忌证抗凝治疗禁忌证n活动性内脏出血活动性内脏出血n凝血机制障碍凝血机制障碍n血小板减少证血小板减少证n严重的未控制的高血压严重的未控制的高血压n急性细菌性心内膜炎急性细菌性心内膜炎n严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手术史术史肺栓塞抗凝治疗方案肺栓塞抗凝治疗方案n开始时静脉泵入普通肝素，然后过渡为口服开始时静脉泵入普通肝素，然后过渡为口服华法令；华法令；n开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令；服华法令；n整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。

整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。

普通肝素使用方法普通肝素使用方法n持续静脉泵入持续静脉泵入：

首剂负荷量：

首剂负荷量80u/kg（或或500010000u静推）继之以静推）继之以18u/kg/h速度泵入；速度泵入；n间隙静脉滴注间隙静脉滴注：

5000u,q4h;或或7500u，q6h静脉滴注；静脉滴注；n间隙皮下注射间隙皮下注射：

一般先静注：

一般先静注30005000u,然后按然后按250u/kg，q12h皮下注射皮下注射aPTT的调节的调节naPTT时间时间剂量调整剂量调整其他措施其他措施aPTT间隔间隔n（S）（u/kg/h）（h）n35（1.2倍倍N）+4加冲击量加冲击量80u/kg6n3545（1.21.5倍倍N）+2加冲击量加冲击量40u/kg6n4670（1.52.3倍倍N）006n7190（2.33.0倍倍N）-206n90（90%）、）、T1/2较长，较长，较少发生血小板减少，一般较少发生血小板减少，一般不需监测凝不需监测凝血指标血指标，适用于非大面积肺栓塞治疗及，适用于非大面积肺栓塞治疗及PTE和和DVT的院外治疗的院外治疗。

各种各种LMWH的推荐用法的推荐用法n那屈肝素钙（那屈肝素钙（Nadroparin,速避凝速避凝）90kg,0.9ml2次次/日日*5天天诺肝素钠（诺肝素钠（Enoxaparin,克赛）克赛）100IU/kgQ12h*10天天n达肝素钠（达肝素钠（Dalteparin,法安明）法安明）100IU/kgQ12h*5天天n瑞肝素钠（瑞肝素钠（Reviparin）3545kg,3500IUn4560kg,4200IUn60kg,6300IU2次次/日日*5n亭扎肝素钠（亭扎肝素钠（Tinzaparin）175IU/kg1次次/日日*5天天维生素维生素K拮抗剂拮抗剂n用用SH/LMWH37天后或达到治疗性天后或达到治疗性aPTT水平后都应口服维生素水平后都应口服维生素K拮抗剂作拮抗剂作为长期抗凝维持治疗。

为长期抗凝维持治疗。

因维生素因维生素K拮抗拮抗剂对已活化的凝血因子无效，起效慢剂对已活化的凝血因子无效，起效慢，因此不适用于血栓形成的急性期因此不适用于血栓形成的急性期。

常用维生素常用维生素K拮抗剂使用方案拮抗剂使用方案n华法令：

首剂华法令：

首剂37.5mg口服，次日口服，次日35mg、维持量维持量2.55mg/日日n.新抗凝片：

第一天新抗凝片：

第一天24mg,维持量维持量12mg/日日n.双香豆素或新双香豆素，第一天双香豆素或新双香豆素，第一天200mg、第二天第二天100mg，维持量维持量2575mg/日日特特点点n口服口服23天后效果最明显，最初天后效果最明显，最初35天天内有促凝血可能，应在使用肝素稍后内有促凝血可能，应在使用肝素稍后（第（第3天）开始给药并与肝素合用天）开始给药并与肝素合用45天，天，避免冲击剂量。

避免冲击剂量。

n调节剂量使调节剂量使INR达达2.03.0（抗磷脂综（抗磷脂综合征合征INR2.53.5），），连续两天达连续两天达2.03.0后可停用肝素。

后可停用肝素。

n不可单独使用作为抗凝治疗的开始不可单独使用作为抗凝治疗的开始。

n在妊娠头三个月、产前在妊娠头三个月、产前6周、心包渗周、心包渗出、动脉瘤以及消化道溃疡者可选出、动脉瘤以及消化道溃疡者可选用肝素或低分子肝素，不用华法令。

用肝素或低分子肝素，不用华法令。

口服抗凝剂的疗程口服抗凝剂的疗程n临时性危险因素临时性危险因素：

危险因素去除后：

危险因素去除后继续抗凝继续抗凝3个月个月n初次发病初次发病且找不到明确危险因素：

且找不到明确危险因素：

治疗治疗6个月以上；个月以上；n复发病例复发病例/危险因素不能去除的病例危险因素不能去除的病例：

应更长期甚至终生抗凝，包括恶性应更长期甚至终生抗凝，包括恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂抗体综合肿瘤、易栓症、抗心磷脂抗体综合征、复发性征、复发性VTE等。

等。

口服抗凝药的监测口服抗凝药的监测n凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）：

）：

是外源性凝血功是外源性凝血功能的综合检查，正常能的综合检查，正常1113秒，超过正秒，超过正常对照值常对照值3秒为延长。

当患者秒为延长。

当患者PT/正常参正常参比比PT（PTR）达到达到2.03.0时，为如时，为如华法令治疗的理想比值华法令治疗的理想比值n许多因素如食物、药物、肝功能等影响许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法令的代谢作用，最常见的情况为广华法令的代谢作用，最常见的情况为广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌群改变，影响胃肠道对维生素菌群改变，影响胃肠道对维生素K的吸收，的吸收，从而影响到凝血功能从而影响到凝血功能影响华发令作用的药物影响华发令作用的药物n起加强作用的起加强作用的起抑制作用的起抑制作用的乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮奎尼丁奎尼丁巴比妥类巴比妥类利福平利福平广谱抗生素广谱抗生素苯妥英苯妥英口服避孕药口服避孕药曲唑酮曲唑酮洛法他汀洛法他汀水杨酸水杨酸萘夫西林萘夫西林消胆胺消胆胺流感疫苗流感疫苗保泰松保泰松硫糖铝硫糖铝利眠宁利眠宁别嘌呤醇别嘌呤醇氯贝特氯贝特肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素水合氯醛水合氯醛甲硝唑甲硝唑奥美拉唑奥美拉唑甲状腺药甲状腺药扑热息痛扑热息痛西咪替丁西咪替丁影响华发令作用的疾病影响华发令作用的疾病n起加强作用的疾病起加强作用的疾病起抑制作用的疾病起抑制作用的疾病n甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进老年老年食中维生素食中维生素K摄入过多摄入过多n充血性心力衰竭充血性心力衰竭肝病肝病遗传性华发令耐药遗传性华发令耐药n维生素维生素K缺乏缺乏发热发热甲状腺功能减低甲状腺功能减低n胆道疾病胆道疾病吸收不良吸收不良肾病综合征肾病综合征n恶性肿瘤恶性肿瘤营养不良营养不良抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症n出血出血发生率约发生率约3%7%，应查血小，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关自身状况有关n肝素导致的血小板减低（肝素导致的血小板减低（HIT）是肝素是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性的直接引起血小板聚集或由肝素依赖性的IgGIgG抗体导致抗体导致n其他其他皮肤