急性肺动脉血栓栓塞诊治-徐非凡.ppt

急性肺动脉血栓栓塞诊治-徐非凡.ppt

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急性肺动脉血栓栓塞的诊治急性肺动脉血栓栓塞的诊治池州市人民医院重症医学科徐非凡病例患者女59岁于2011.7.12上午不慎跌倒致左髋部肿痛、活动受限3-5小时入院骨科，给予相关检查，诊断：

左侧股骨颈骨折。

既往有高血压病史5年，未正规治疗。

入院后给予完善相关检查，完善术前准备。

病情介绍患者于2011.7.18上午给予行全麻下“左侧人工全髋关节置换术”，术中患者突然出现心跳骤降，立即给予组织心肺复苏，升压，输血治疗，考虑病情危重，术后入我科监护治疗。

入科心电监护：

HR110次/分R21次/分BP110/65mmHgSPO298%。

入科查体：

神志呈中度昏迷状态，双侧瞳孔散大固定，光反应消失，气管插管，机械通气，刺痛双上肢呈屈曲状态，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显的干湿性啰音，心律不齐，可闻及早搏，腹软，左侧大腿敷料干燥，双下肢无浮肿。

入科辅助检查血常规：

WBC22.33*109N%92.14%RBC2.33*1012HGB73g/lPLT55*109；凝血象：

PT26.4SAPTT46.4SFIB1.38g/l；D-D二聚体94.8ug/mlFDP151.1ug/ml心肌酶谱：

CK279U/LCK-MB56U/L乳酸：

5.3mmol/l电解质：

K3.77mmol/lNA151.3mmol/l。

血气分析（术中）：

PH7.175PCO271.3mmHgPO256mmHg血气分析（入科）：

PH7.351PCO245.9mmHgPO2104mmHg入科辅助检查诊疗入科后积极给予严密观察患者的神志、头部亚低温、适当脱水等脑复苏治疗，同时给予输血、升压、控制并发症、维持循环及内环境的稳定，并于当晚请安徽省立医院刘宝教授会诊，结合病情，考虑“急性肺血栓栓塞”。

于次日患者神志转为清楚，拔除气管插管，行左下肢血管彩超提示左下肢深静脉血栓形成，肺动脉CTA提示肺动脉多处血栓形成。

诊断“急性肺血栓栓塞”成立。

辅助检查诊疗于2011.7.21下午行下腔静脉滤器植入术，术中给予尿激酶40万单位肺动脉注入，术后给予抗凝，活血，抬高左下肢对症处理，病情缓解后转普通病房治疗。

病情平稳后出院。

出院前复查肺栓塞-深静脉血栓形成一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）VTE=PTE+DVTDVT与PTE在发病上的一致性同一疾病在不同阶段、不同部位的表现肺栓塞-深静脉血栓形成一个不容忽视的国际性医疗保健问题最新研究表明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。

美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万，是三大致死性心血管病之一，在致死性病例中，约60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗。

我国目前缺乏肺栓塞准确的流行病学资料，但随着临床医师诊断意识的不断提高，肺栓塞已成为一种公认的常见心血管疾病。

肺栓塞-深静脉血栓形成一国内外共同面对的实际情况高发病率高病死率高致残率“多发而少见”根源高漏诊率高误诊率后果严重及时准确诊断规范治疗至关重要静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素100年前，年前，virchow提出静脉血栓形成三要素：

提出静脉血栓形成三要素：

（1）血液淤滞）血液淤滞

（2）血液高凝）血液高凝（3）内膜损伤。

）内膜损伤。

但也有但也有6%找不到易患因素。

找不到易患因素。

栓塞部位示意图肺栓子来源形成于腓肠肌深部静脉静脉窦近心面传播到膝后静脉发生栓塞随血流入肺DVT-PTE的病理演变的病理演变肺栓塞病理生理血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响机械阻塞机械阻塞对肺动脉压的影响对肺动脉压的影响阻塞阻塞20-30%:

PAP开始升高开始升高阻塞阻塞30-40%:

MPAP30mmHgMRVP开始升高开始升高阻塞阻塞40-50%:

MPAP40mmHgLREDP升高升高阻塞阻塞50-70%:

持续的严重肺动脉高压持续的严重肺动脉高压阻塞阻塞85%:

出现出现“断流断流”征，猝死征，猝死肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症严重低氧血症肺栓塞病理生理神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重呼吸困难加重心率加快等心率加快等肺动脉高压加重血管通透性增加临床表现临床表现临床表现从无明显症状到突然猝死，取决临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。

表现错综复杂，表现各异。

症状症状非特异性，务需提高警惕非特异性，务需提高警惕呼吸困难呼吸困难（84%84%90%90%）劳力性呼吸困难。

呼吸困难的性质、程度、劳力性呼吸困难。

呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。

持续时间、诱因及是否是突然发生等。

以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。

痛相鉴别。

胸痛（胸痛（40%-70%40%-70%）胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛心绞痛样胸痛晕厥（晕厥（11%-20%11%-20%）可为首发症状。

可为首发症状。

急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。

咯血（咯血（11%-30%11%-30%）休克休克-肘静脉压监测的重要性肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐其他，其他，深静脉血栓表现等深静脉血栓表现等体征体征呼吸呼吸/肺部体征肺部体征呼吸频率增加呼吸频率增加紫绀紫绀细湿罗音，细湿罗音，哮鸣音哮鸣音胸膜炎胸膜炎/胸水的体征胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞血性胸水时提示肺梗塞肺野血管杂音肺野血管杂音肺实变肺实变/肺不张征肺不张征心血管体征心血管体征心动过速心动过速右心扩大征右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音三尖瓣返流性杂音三尖瓣返流性杂音右心室奔马律右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大肝大/下肢下肢水肿水肿深静脉血栓的相应体征深静脉血栓的相应体征下肢静脉下肢静脉75%75%90%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），括股髂静脉），50%50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成（可并发肺栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成（DVTDVT）是）是肺栓塞的标志（肺栓塞的标志（markermarker）。

）。

腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。

急性期疼痛剧烈，炎症反应塞可引起整个下肢肿胀。

急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。

肤色素沉着，甚至溃烂。

水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差两下肢周径相差1.0cm1.0cm即有诊断意义。

约即有诊断意义。

约50%50%下肢静下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。

脉血栓形成患者物理检查正常。

辅助检查辅助检查动脉血气分析动脉血气分析心电图心电图胸部胸部X线平片线平片超声心动图超声心动图血浆血浆D-二聚体二聚体核素肺通气核素肺通气/灌注显像灌注显像螺旋螺旋CT和电子束和电子束CT磁共振成像（磁共振成像（MRI）肺动脉造影肺动脉造影确诊手段确诊手段动脉血气分析动脉血气分析低氧血症低氧血症低碳酸血症低碳酸血症P（A-a）O2增大增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响注意检查血气的时机对结果的影响血浆血浆D-二聚体二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物降解产物敏感性敏感性92%-10%，特异性，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关，检测结果与检测方法有关，ELISA：

500ug/L溶栓治疗过程中，溶栓治疗过程中，DD升高升高疗效判断指标疗效判断指标陈旧血栓陈旧血栓，DD不升高不升高新旧血栓判断新旧血栓判断观点：

观点：

阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如如临床高度怀疑，尽管临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。

正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。

心电图SQT征征V1-2T波改变和波改变和ST段异常段异常肺型肺型P波波完全或不完全性右完全或不完全性右束支传导阻滞束支传导阻滞注意动态观察心电注意动态观察心电图的变化图的变化非特异性改变，需与非特异性改变，需与病情相结合进行分析病情相结合进行分析ECGECG示示SSIIQQIIIIIITTIIIIIIRBBBRBBBI导导II导导III导导胸部胸部X线平片线平片异常率约占异常率约占84%。

肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影（Hamptons隆起）患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高胸腔积液胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆右心室增大右心室增大核素肺通气核素肺通气/灌注扫描结果判读灌注扫描结果判读Biellos评价标准：

正常，高度可能，中度可能，低度可能。

评价标准：

正常，高度可能，中度可能，低度可能。

高度可能性肺扫描高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描：

正常肺扫描：

结合正常结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查需要进行进一步检查价值：

对亚段以下动脉血栓栓塞的诊断有意义，但单独应用易误价值：

对亚段以下动脉血栓栓塞的诊断有意义，但单独应用易误诊，需与诊，需与CTPA,胸片等结合。

胸片等结合。

螺旋螺旋CT、电子束、电子束CT敏感性敏感性70-100%，特异性，特异性76-100%可显示肺血管和栓子可显示肺血管和栓子对段以下对段以下PE检出率低检出率低

（1）直接征象：

直接征象：

部分充盈缺损；部分充盈缺损；附壁充盈附壁充盈缺损；缺损；完全闭塞；完全闭塞；“轨道征轨道征”即中心充盈即中心充盈缺损；缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。

匀（纵隔窗）。

（2）间接征象：

）间接征象：

“马赛克马赛克”征；征；肺梗死灶；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全磁共振肺动脉造影（MRPA）l肺段以上肺动脉内血栓的敏感性和特异性高l适用于碘造影剂过敏者肺动脉造影肺动脉造影敏感性敏感性98%，特异性，特异性95-98%主要征象主要征象血管内不规则充盈缺损血管内不规则充盈缺损血管树修剪征血管树修剪征造影剂排空延迟造影剂排空延迟间接征象间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟肺栓塞的症状