文档_002.ppt

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慢性心力衰竭慢性心力衰竭湘雅三医院心内科湘雅三医院心内科李静乐李静乐正常心动周期定义心力衰竭是由于各种心力衰竭是由于各种原因（原因（如冠心病、高血压、心如冠心病、高血压、心肌病、心肌炎、瓣膜狭窄关闭肌病、心肌炎、瓣膜狭窄关闭不全等不全等）引起心肌结构和功能）引起心肌结构和功能异常，最后导致心脏泵血和异常，最后导致心脏泵血和（或）充盈功能低下的一组临（或）充盈功能低下的一组临床综合征。

床综合征。

定义是各种心脏病的是各种心脏病的严重阶段严重阶段，是一，是一种进展性疾病，一旦起始，即使没种进展性疾病，一旦起始，即使没有新的心肌损害，仍不断发展。

表有新的心肌损害，仍不断发展。

表现为渐进性现为渐进性心室重构心室重构。

心室重构心室重构心室重构心室重构是心衰发生发展的基本是心衰发生发展的基本机制。

表现为：

心肌细胞肥大，心机制。

表现为：

心肌细胞肥大，心肌细胞坏死，细胞外基质过度纤维肌细胞坏死，细胞外基质过度纤维化或降解增加化或降解增加概述发病率高，疗效差，死亡率高，发病率高，疗效差，死亡率高，有症状者有症状者55年存活率与恶性肿瘤相仿。

年存活率与恶性肿瘤相仿。

目前我国心衰最主要的病因是目前我国心衰最主要的病因是冠心病冠心病和和高血压病高血压病。

基本病因原发性心肌损害原发性心肌损害心脏负荷过重心脏负荷过重病因心血管心血管疾病疾病高血压高血压冠心病冠心病瓣膜病瓣膜病心肌病心肌病心肌炎心肌炎先心病先心病非心血非心血管疾病管疾病甲亢性心甲亢性心脏病脏病贫血性心贫血性心脏病脏病诱因感染感染心律失常心律失常劳累、情绪激动劳累、情绪激动血容量过多血容量过多治疗不当治疗不当并发其它疾病并发其它疾病心梗、风湿活动、甲亢、贫血心梗、风湿活动、甲亢、贫血发病机制心肌损害、心脏前后负荷心肌损害、心脏前后负荷心肌损害、心脏前后负荷心肌损害、心脏前后负荷Frank-Starling、心肌肥厚、神经体液细胞因子激活心肌收缩力心室重构（塑）心功能恶化、心力衰竭神经内分泌、细胞因子激活代偿代偿失代偿失代偿发病机制主要机制：

主要机制：

心肌重构心肌重构进展关键：

进展关键：

心肌坏死心肌坏死RAASRAAS和交感神经系统激活和交感神经系统激活病理生理：

病理生理：

心室充盈受限或心肌收缩力心室充盈受限或心肌收缩力心排血量心排血量器官、组织灌注不足器官、组织灌注不足肺循环、体循环淤血肺循环、体循环淤血类型左心衰右心衰全心衰急性心衰*慢性心衰收缩性心衰舒张性心衰慢性心力衰竭左心衰竭症状左心衰竭症状肺淤血肺淤血心排血量心排血量呼吸困难呼吸困难咳嗽咯痰咯血乏力、疲倦头晕心慌少尿慢性心力衰竭左心衰竭体征左心衰竭体征肺部湿性罗音心脏扩大心脏扩大P2亢进舒张早期奔马律舒张早期奔马律慢性心力衰竭右心衰竭症状右心衰竭症状消化道症状恶心呕吐恶心呕吐食欲不振食欲不振腹胀腹胀呼吸困难慢性心力衰竭右心衰竭体征右心衰竭体征水肿颈静脉怒张肝脏肿大（肝颈反流征）右室扩大三尖瓣区收缩期杂音心力衰竭分心力衰竭分期期一一.阶段阶段AA患者存在心衰高危因素，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也患者存在心衰高危因素，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。

包括高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖无心衰的症状和（或）体征。

包括高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的疾病，此外还有应用心脏毒性药物、代谢综合征等最终可累及心脏的疾病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史的病史、酗酒史、风湿热史,或心肌病家族史等患者。

或心肌病家族史等患者。

心衰分期心衰分期二阶段二阶段BB患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：

左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有例如：

左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MIMI史等。

这一阶段相史等。

这一阶段相当于无症状性心衰，或当于无症状性心衰，或NYHANYHA心功能心功能级。

由于心衰是一种进行性的病级。

由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展变，心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段病人的积极治疗因此，这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。

心衰分期心衰分期三阶段三阶段CC为临床心衰阶段。

患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前为临床心衰阶段。

患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过但以往曾因此治疗过。

心衰分期心衰分期四阶段四阶段DD为难治性终末期心衰阶段。

虽经积极的内科治疗，休息时仍为难治性终末期心衰阶段。

虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状有症状，须反复长期住院。

须反复长期住院。

这一阶段患者预后极差，平均生存时这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅间仅3.43.4个月。

个月。

心衰患者初诊时临床评价心衰患者初诊时临床评价采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因诱因评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史心衰患者初诊时临床评价心衰患者初诊时临床评价所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，甲状腺功能、解质、空腹血糖、血脂，甲状腺功能、1212导联心导联心电图及电图及XX线胸片、线胸片、BNPBNP有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、价心脏大小、室壁厚度、LVEFLVEF和瓣膜功能和瓣膜功能BNPBNP血浆脑钠肽血浆脑钠肽（BNP）（BNP）测定：

有助于心衰诊断和预后判断。

测定：

有助于心衰诊断和预后判断。

伦敦一项心衰研究证实，伦敦一项心衰研究证实，BNPBNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为值分别为97%,84%,97%97%,84%,97%和和7070。

血浆。

血浆BNPBNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNPBNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。

血浆高水平正常的呼吸困难，基本可除外心源性。

血浆高水平BNPBNP预示严重心血管事件，预示严重心血管事件，包括死亡的发生。

心衰经治疗，血浆包括死亡的发生。

心衰经治疗，血浆BNPBNP水平下降提示预后改善。

水平下降提示预后改善。

在伴在伴急性冠脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动、肾功能急性冠脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动、肾功能不全不全时也会升高。

时也会升高。

心力衰竭诊断心力衰竭诊断不同程度的呼吸困难不同程度的呼吸困难有基础心脏病病史有基础心脏病病史心界向左下扩大心界向左下扩大ECG、胸胸片片、超超声声心心动动图图示示左室增大左室增大LVEF50有基础心脏病病史有基础心脏病病史ECG、胸胸片片、超超声声心心动动图图无无左左室增大室增大LVEF50%超超声声心心动动图图有有左左室室舒舒张张功功能能异异常的证据常的证据排排除除心心瓣瓣膜膜病病、心心包包疾疾病病、肥肥厚型限制型心肌病厚型限制型心肌病无心脏病史无心脏病史无无左左室室收收缩缩、舒舒张张功功能能异异常常证据证据收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭其它诊断其它诊断心心电电图图、心心肌肌坏坏死死标标志志物物符符合合急急性心梗性心梗急急性性心心梗梗致致急急性性心衰心衰心功能不全程度判断（心功能不全程度判断（NYHANYHA心功能分级）心功能分级）心功能心功能级：

日常活动级：

日常活动无无心衰症状心衰症状心功能心功能级：

级：

低于低于日常活动出现心衰症状日常活动出现心衰症状心功能心功能级：

日常活动级：

日常活动出现出现心衰症状心衰症状心功能心功能级：

级：

休息休息时出现心衰症状时出现心衰症状一一般般治治疗疗一、去除诱因一、去除诱因在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流行性感流行性感冒、冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。

肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。

三、氧气治疗三、氧气治疗用于治疗急性心衰。

慢性心衰没有无应用指征。

无肺水用于治疗急性心衰。

慢性心衰没有无应用指征。

无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化。

二、监测体重二、监测体重在在33天内体重突然增加天内体重突然增加2kg2kg以上，要考虑患者有液体潴留，以上，要考虑患者有液体潴留，应加大利尿剂剂量。

应加大利尿剂剂量。

药药物物治治疗疗标准治疗：

利尿剂、标准治疗：

利尿剂、ACEIACEI、受体阻滞剂、洋地黄受体阻滞剂、洋地黄NYHANYHA级：

级：

ACEIACEI、利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、地高辛用或不用醛固酮受体拮抗剂、地高辛用或不用NYHANYHA级：

控制危险因素、级：

控制危险因素、ACEIACEI药药物物治治疗疗NYHA级：

级：

ACEI、利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、地高辛地高辛NYHANYHA级：

级：

ACEIACEI、利尿剂、地高辛、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、病情稳定者慎用病情稳定者慎用受体阻滞剂受体阻滞剂药药物物治治疗疗一、利尿剂（一、利尿剂（类类AA级）级）所有心衰患者均应给予利尿剂（阶段所有心衰患者均应给予利尿剂（阶段AA、BB患者无需使用）。

患者无需使用）。

不能将利尿剂作为单一治疗。

不能将利尿剂作为单一治疗。

首选袢利尿剂。

最小有效剂量长期维持。

根据体重变化随时调整剂量。

首选袢利尿剂。

最小有效剂量长期维持。

根据体重变化随时调整剂量。

利尿剂抵抗对策：

静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射利尿剂抵抗对策：

静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40mg，继以持，继以持续静脉滴注（续静脉滴注（1040mg/h）；）；2种或种或2种以上利尿剂联合使用；种以上利尿剂联合使用；应应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100250g/min。

药药物物治治疗疗二、二、ACEIACEI（类类AA级）级）治疗心衰的基石（阶段治疗心衰的基石（阶段AA、BB、CC、DD患者均可使用）。

患者均可使用）。

症状改善出现于治疗后数周至数月。

症状改善出现于治疗后数周至数月。

禁忌：

禁忌：

血管性水肿、无尿性肾衰竭（规律血透除外）、妊娠血管性水肿、无尿性肾衰竭（规律血透除外）、妊娠慎用：

慎用：

双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；血肌酐显著升高血肌酐显著升高265.2265.2mol/L（3mg/dl）mol/L（3mg/dl）；高钾血症（；高钾血症（5.55.5mmolmmol/L/L）；有症状性低血压（收）；有症状性低血压（收缩压缩压90mmHg）90mmHg）。

左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥。

左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。

厚型心肌病。

剂量：

剂量：

从小剂量开始从小剂量开始,逐渐递增逐渐递增,直至达到目标剂量或最大耐受剂量。

直至达到目标剂量或最大耐受剂量。

合用阿司匹林：

合用阿司匹林：

ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用，对与阿司匹林合用并无相互不良作用，对CHD患者利患者利大于弊。

大于弊。

药药物物治治疗疗二、二、ACEIACEI（类类AA级）级）肾功能监测：

肾功能监测：

ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高，如果肌