农村留守儿童家庭教育状况调查问卷.doc

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农村留守儿童家庭教育状况调查问卷

（学生问卷）

调查地点:

___________市______________区（县）

___________乡（乡镇）_________村

□A1□□A2□□A3□□A4

被调查人姓名：

———————————□□□A5

访问开始时间：

__________月__________日□□A6□□A7

—————时—————分□□A8□□A9

访问结束时间：

—————时—————分□□A10□□A11

调查员姓名：

————————————□□A12

西北师范大学教育学院

亲爱的小朋友：

你好！

为了了解父母外出打工儿童的学习及生活情况，我们设计了此问卷，请你配合完成。

请在选项代号上打“∨”或在“____”填上数字。

一、个人基本情况

1、你的性别⑴男⑵女□B1

2、你的年龄_______岁□□B2

3、你现在上_______年纪□B3

4、你是否在校住宿？

⑴是⑵否□B4

5、你现在和谁住在一起住？

⑴爸爸⑵妈妈⑶爷爷、奶奶⑷哥哥⑸亲戚⑹其他□B5

6、目前为止你爸爸、妈妈打工已有______月（1年=12月）□□□B6

7、你爸爸、妈妈今年在那里打工？

⑴本县城内⑵省内其他地方⑶省外⑷不知道□B7

8、你每个月的零化钱大约是_______元□□□B8

7、你们家一共有_______人□□B9

二、学习情况

1、你一个学期花在买书、文具等学习方面的钱是_____元□□□C1

2、你觉得你父母外出打工后，你的学习？

⑴下降了⑵没什么变化⑶进步了□C2

3、你觉得你父母外出打工后，你学习的时间？

⑴减少了⑵没什么变化⑶增多了□C3

4、你觉得你父母外出打工后，你学习态度？

⑴不如以前了⑵没什么变化⑶更认真了□C4

5、你觉得跟你的父母相比，你现在监护人？

⑴更关心你的学习情况⑵差不多⑶没有父母关心的多□C5

6、当你在学习上遇到困难时，你主要向谁寻求帮助？

⑴老师⑵同学⑶照顾我的家人⑷其它□C6

7、父母与你联系时，说得最多的是什么？

⑴学习问题⑵生活问题⑶家里人的健康问题□C7

8、平时课余时间你经常干什么？

⑴看书⑵看电视⑶跟朋友玩⑷上网⑸其它□C8

9、你上课情况是？

⑴经常逃课⑵偶尔逃课⑶没有逃过课□C9

10、你喜欢上学吗？

⑴非常喜欢⑵喜欢⑶说不上⑷不喜欢⑸很不喜欢□C10

11、你觉得老师的教学水平？

⑴很差⑵比较差⑶一般⑷比较好⑸非常好□C11

12、学校老师的家访情况是？

⑴经常家访⑵偶尔家访⑶几乎没有家访过□C12

13、在家里有人辅导你的学习吗？

⑴有⑵没有□C13

14、你觉得父母对你学习进步的帮助大吗？

⑴没什么帮助⑵有些帮助⑶帮助很大□C14

15、在学校里，你觉得老师关心你的学习吗？

⑴非常关心⑵比较关心⑶一般⑷不关心⑸几乎没问过□C15

16、你觉得现在自己在学习上的最大的问题是？

⑴学习资料不够⑵没有人监督⑶不想读书⑷课程太难学⑸老师不好好教⑹学校太差⑺家里学习条件差⑻其他□C16

17、在觉得自己以后能读到？

⑴小学毕业⑵中学毕业⑶大学毕业⑷研究生毕业□C17

三、生活情况

1、你父母外出打工一般是？

⑴父亲单独外出⑵母亲单独外出⑶父母都出去□D1

2、父母外出打工后，你觉得生活？

⑴更自由了⑵没变⑶更不自由了□D2

3、你与外出的父母联系的情况是？

⑴一个星期左右就联系一次⑵半个月或一个月联系一次

⑶几个月联系一次⑷一年一次□D3

4、你父母一般回家的情况是？

⑴一年好几次⑵一年两次⑶一年一次⑷两年或两年以上一次□D4

5、你觉得父母外出后，对你的生活学习？

⑴更关心了⑵没变跟以前一样⑶没有以前那么关心□D5

6、父母外出打工后，你感觉？

⑴没人关心自己了⑵关心的人很少⑶没变化⑷关心人多了□D6

7、遇到烦心事时，你经常怎么做？

⑴和老师说⑵跟同学朋友说⑶跟谁都不说，自己憋在心里

⑷跟照顾我的人说⑸给父母说⑹写日记□D7

8、你的监护人（现在照顾你的人），对你很严吗？

⑴很严厉⑵有点严⑶不怎么严⑷很少管□D8

9、平时你和同学的交往多吗？

⑴多⑵不是很多⑶几乎不来往□D9

10、跟你父母外出打工相比，你觉得自己与同学的交往活动？

⑴多了很多⑵多了一些⑶没变⑷少了一些⑸少了很多□D10

11、在学校或在村里有人欺负你吗？

⑴有，经常受到欺负⑵有过但不多⑶没有□D11

12、现在在学习上，有人帮助你你吗？

⑴有很，很多⑵有一些⑶几乎没有□D12

13、跟父母外出相比，你父母给你的生活费用（吃穿）？

⑴增加了很多⑵增加了一些⑶没变⑷少了一些□D13

14、跟父母外出相比，你父母给你的学习费用（买书、文具）？

⑴增加了很多⑵增加了一些⑶没变⑷少了一些□D14

15、你想念在外的父母吗？

⑴很想念⑵比较想⑶无所谓⑷不怎么想□D15

16、你觉得父母应该外出打工吗？

为什么？

应该，原因是__________________________________________________________

不应该，原因是_______________________________________________________

问卷结束，小朋友谢谢你啦！

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