多重耐药菌感染预防与控制培训.ppt

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多重耐药菌感染的预防与控制多重耐药菌感染的预防与控制无锡市人民医院无锡市人民医院沈沈波波一、多重耐药菌的流行趋势一、多重耐药菌的流行趋势二、常见多重耐药菌的种类二、常见多重耐药菌的种类三、多重耐药菌传播途径三、多重耐药菌传播途径四、多重耐药菌的预防与控制措施四、多重耐药菌的预防与控制措施一、多重耐药菌感染流行趋势一、多重耐药菌感染流行趋势多重耐药菌多重耐药菌定义定义v多重耐药菌多重耐药菌（MDRO）:

是指细菌同时对三类或三是指细菌同时对三类或三类以上类以上（每类中至少每类中至少1种或种或1种以上种以上）结构不同、作用机结构不同、作用机制不同的抗菌药物不敏感（包括中敏和耐药）制不同的抗菌药物不敏感（包括中敏和耐药）三类三类:

是指是指-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等这些大类中的三环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种，如只有对一代头孢、二类，而不是每一类中的三种，如只有对一代头孢、二代头孢、青霉素都耐药就不算代头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，只能算对，只能算对-内内酰胺类耐药。

酰胺类耐药。

5多重耐药菌耐药菌增加的原因v耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：

耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：

由于医生过多地使用抗生素，造成对基因由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选v耐药菌传播增加：

耐药菌传播增加：

通过医护人员尤其手的通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播传播针对主要革兰阴性菌（非发酵菌）多种耐药（多种耐药（Multidrug-resistance）：

v对以下2类抗菌药物耐药v抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡腭v抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）v含有-内酰胺酶抑制剂的复合制剂v氟喹诺酮类v氨基糖苷类泛耐药（泛耐药（Pandrug-resistance）:

v对几乎所有类抗菌素耐药，不包括多黏菌素B、多粘菌素E、替加环素。

比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。

7ClinInfectDis2006;43Suppl2:

S43-8ClinMicrobiolRev2008;21:

538-82NEnglJMed2008;358:

1271-81万古霉素耐药肠球菌（VRE）VRE耐药机制：

VRE的细胞壁肽糖前体末端的D-丙氨酰-D-丙氨酸发生了改变，万古霉素不能与之相结合，因此，不能抑制VRE的细胞壁合成。

8MurrayBE;NEnglJMed2003;342:

710-721VRE分布92008年年12家医院粪肠球菌和屎肠球菌家医院粪肠球菌和屎肠球菌VRE情况情况10资料来源：

CHINETVREtoVRSA（万古霉素耐药金葡菌）（万古霉素耐药金葡菌）11VRE可以将糖肽类耐药性转移到毒性更强的细菌，如金葡菌（VRSA），造成对人类健康更大的危险。

万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌（VRE）1213医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MR株数/总株树（%）MR株数/总株数（%）华山医院421/54377.5北京医院214/27976.7瑞金医院375/56666.3上海儿科医院43/29114.8协和医院221/38058.7上海儿童医院68/35320.4同济医院257/41762.6重庆一院8/1844.4浙江一院107/21450.0甘肃人民医院58/11251.8广州一院79/2065.8新疆一院65/14644.5总计1916/343955.7（14.8-77.5）2008年年CHINET监测网各医院金葡菌监测网各医院金葡菌MR菌株检出率菌株检出率资料来源：

CHINET肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌临床关注的主要-内酰胺酶：

14u超广谱-内酰胺酶（ESBLs）u高产头孢菌素没（AmpC酶）u极少数菌株产碳青霉烯酶（金属酶、2f组碳青霉烯酶）肠杆菌科细菌碳青霉烯酶肠杆菌科细菌碳青霉烯酶15对碳青酶烯类水解能力很弱，不足以产生耐药克隆传播快、临床监测方法少，导致耐药的肺克不能及时被检出，导致流行。

GES只在粘质沙雷菌中检出KPC在阴沟肠杆菌和阿氏肠杆菌中发现SME分别只在从环境总分离的居泉沙雷菌和肺克重发现IMI/NMCSFC-1/SHV-38KPC简介classAcarbapenemasev肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶KPC（KlebsiellaPneumoniaeCarbapenenase）-2001年在美国NorthCarolina州首次报道-属于A类2f组丝氨酸碳青霉烯酶-内酰胺酶-水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有-内酰胺类抗生素，但对头孢他啶和头孢西丁相对较弱-酶抑制剂如克拉维酸有部分抑制作用-编码基因位于质粒上16产产KPC菌株的快速播散菌株的快速播散v产KPC菌株的快速播散-2001：

美国-20012008：

美国24个州-2005：

法国（病人曾在美国住院治疗）-2006：

哥伦比亚、以色列-2007：

中国-2008：

希腊、古巴、苏格兰、英国-2009：

巴西、挪威、瑞典、爱尔兰17产KPC酶的菌株v肺炎克雷伯菌v其他肠杆菌属：

大肠埃希菌、产酸克雷伯菌、沙门菌、肠杆菌属、黏质沙雷菌、弗劳地枸橼酸杆菌和奇异变形杆菌v铜绿假单胞菌v恶臭假单胞菌18中国产KPC酶菌株v2007年初报道了我国首株产KPC-2酶肺炎克雷伯菌v产KPC菌株：

浙江、上海、江苏、安徽、广州、郑州-浙江省5个地区10多家医院：

主要是肺炎克雷伯菌-其他肠杆菌科细菌：

产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌、弗劳地枸橼酸杆菌和黏质沙雷菌19MDR-AB全球流行v从西班牙到挪威，出现了令人担忧的多重耐药鲍曼不动杆菌杆菌“入侵”现象v在驻阿富汗和伊拉克美军和英军的外伤士兵中流行，造成严重的公共卫生问题20http;/www.acinetobacter.org出现社区感染出现社区感染v南非报道了一例社区获得的鲍曼不动杆菌脑膜炎v台湾报道了两例鲍曼不动杆菌所致的社区获得性眼内膜炎v亚洲、澳大利亚报道了多例社区获得性鲍曼不动杆菌肺炎21不动杆菌可能成为重要的社区感染致病菌LoemanW,etal.JMM,2008,57:

676-8ChenKJ,etal.AAC,2008,52:

1148-50二、常见多重耐药菌的种类二、常见多重耐药菌的种类v耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）v耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌（VRE）v产超广谱产超广谱-内内酰胺胺酶酶（ESBLs）细菌细菌v耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）v多重耐药不动杆菌多重耐药不动杆菌v多重耐药多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）v多重耐药结核分枝杆菌多重耐药结核分枝杆菌三、多重耐药的传播机制三、多重耐药的传播机制多重耐药菌感染流行三环节多重耐药菌感染流行三环节传传（感感）染源染源传播途径传播途径宿主宿主患者患者医务人员医务人员患者患者医务人员医务人员空气、飞沫、接触空气、飞沫、接触易感人群易感人群感感染染源源多重耐药菌感染的感染源：

多重耐药菌感染的感染源：

v多重耐药菌多重耐药菌感染感染患者患者v多重耐药菌多重耐药菌定植定植患者患者v被多重耐药菌被多重耐药菌污染污染的的医疗器械、器具及物品医疗器械、器具及物品v污染污染的的环境环境、设备设备v工作人员的工作人员的手手等等等等感染高危险人群感染高危险人群11、机体免疫机能严重受损者、机体免疫机能严重受损者22、婴幼儿及老年人、婴幼儿及老年人33、接受各种免疫抑制剂治疗者、接受各种免疫抑制剂治疗者44、长期使用广谱抗菌药物者、长期使用广谱抗菌药物者55、接受各种侵袭性操作的患者、接受各种侵袭性操作的患者66、住院时间长者、住院时间长者77、手术时间长者、手术时间长者88、营养不良者、营养不良者四、多重耐药菌的预防四、多重耐药菌的预防与控制措施与控制措施卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）技术指南（试行）的通知的通知中华人民共和国卫生部2011-01-26多重耐药菌医院感染预防与控制多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）技术指南（试行）一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理

（一）重视多重耐药菌医院感染管理

（一）重视多重耐药菌医院感染管理

（二）加强重点环节管理

（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施

（一）加强医务人员手卫生

（一）加强医务人员手卫生

（二）严格实施隔离措施

（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测

（一）加强多重耐药菌监测工作

（一）加强多重耐药菌监测工作

（二）提高临床微生物实验室的检测能力

（二）提高临床微生物实验室的检测能力1、严格实施接触隔离措施、严格实施接触隔离措施v医生立即开医生立即开“接触隔离接触隔离”医嘱，护士放置医嘱，护士放置“接触隔接触隔离离”标识标识（蓝色），（蓝色），优选单间隔离，同种病原同室优选单间隔离，同种病原同室隔离隔离v不宜将多重耐药菌感染或定植患者与有开放性伤口、不宜将多重耐药菌感染或定植患者与有开放性伤口、留置各种管道或者免疫功能低下的患者安置在同一留置各种管道或者免疫功能低下的患者安置在同一房间房间v限限制制人人员员出出入入，医医护护人人员员相相对对固固定定，专专人人诊诊疗疗护护理理（含护工及保洁工）（含护工及保洁工）一、加强多重耐药菌感染预防与控制措施一、加强多重耐药菌感染预防与控制措施多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）1、严格实施接触隔离措施（接触隔离标识、严格实施接触隔离措施（接触隔离标识-蓝色）蓝色）v与患者直接接触的相关医疗器械及物品如听诊器、与患者直接接触的相关医疗器械及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。

毒处理。

v轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后用器械、器具及物品要在每次使用后用1000mg/L的的含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒1、严格实施接触隔离措施（接触隔离标识、严格实施接触隔离措施（接触隔离标识-蓝色）蓝色）v拖布、抹布专用，一人一用，使用后消毒。

拖布、抹布专用，一人一用，使用后消毒。

v被血液、体液污染处立即消毒。

被血液、体液污染处立即消毒。

v疑似有感染爆发时，增加清洁消毒的频次。

疑似有感染爆发时，增加清洁消毒的频次。

1、严格实施接触隔离措施、严格实施接触隔离措施v凡凡有有该该类类病病人人手手术术时时，手手术术单单上上必必须须注注明明，手手术术结结束束后后，严严格进行终末消毒处理。

格进行终末消毒处理。

v凡凡该该类类病病人人转转科科、外外出出检检查查，在在检检查查预预约约单单上上用用红红笔笔标标注注，提提前前通通知知接接受受科科室室，做做好好消消毒毒隔隔离离工工作作。

接接受受科科室室也也应应做做好好登记。

登记。

v临临床床症症状状好好转转或或治治愈愈，耐耐万万古古霉霉素素金金葡葡菌菌感感染染者者连连续续两两次次培培养养阴阴性性（每每次次间间隔隔24小小时时）方方可可解解除除隔隔离离，病病人人出