外科临床医嘱及医疗文件书写规范.ppt

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外科临床医嘱及医疗文件书写规范顺德区第一人民医院心胸外科张克强一、常用处方格式及外科医嘱常规A、门诊处方格式B、临时医嘱书写规范1、入院临时医嘱常规2、手术医嘱常规C、长期医嘱书写规范1、入院长期医嘱常规2、术后长期医嘱常规A、门诊处方书写格式：

R剂型药物全名药物规格总量使用方式使用剂量RTabDigoxin0.25mgX7片Sig:

0.25mgtidCapRanitiding0.15X28片Sig:

0.15bidSolMixtBrown100mlX2瓶Sig:

10mlqid头孢拉啶胶囊250mgX18片Sig:

500mg3XIIIRInj10%G.S100mlX3InjPenicillinNa320万u1X3AST（）Injvitk110mgX1AmpSig:

10mgivB、临时医嘱书写规范临时医嘱是为短期治疗或临时的医疗处置所设计的医嘱，其应用范围是：

仅在三天内使用的药物：

如使用磷酸可待因做1-3天的止咳治疗。

仅使用一次的药物或处置：

如入院时的抽血化验；B超；ECG；胸片；CT；使用格拉司琼做止呕治疗；腹穿；胸穿；清创缝合术等。

1、常用入院临时医嘱示范血IIIBG尿常规大便常规凝血三项免疫三项电肾10项肝功能10项乙肝6项*肿瘤5项*肝炎常规ECGB超：

肝胆胰脾双肾*子宫附件胸腹联透*胸部正侧位片*CT胃镜食道吞钡纤支镜2、手术医嘱1、明上午8AM送手术室在XX麻醉下行XX手术2、今晚10PM后禁食（术晨禁食）3、备皮、更衣4、配X型全血XXml配X型血浆XXml5、InjProcaineAST（）InjPenicillinNa（）6、术前停留胃管、尿管7、今晚8PM肥皂水灌肠（术前晚8PM肥皂水灌肠）*今晚明晨清洁灌肠*石蜡油30mlpo8PM8、Injluminal0.1imInjAtropin0.5mg术前30分*InjScopolamini0.3mg9、带物品上手术室：

水封瓶一套纤维蛋白元0.5一次性胸带一条一次性负压瓶一个C、外科常用长期医嘱规范使用3天以上的药物或治疗措施及观察指标原则上要开长期医嘱。

书写长期医嘱的两原则：

按治疗方式原则1、先开静脉输液医嘱2、再开静脉注射医嘱3、最后开口服药医嘱按治疗药物种类原则1、先开抗菌素2、次开主要治疗药物3、再开辅助治疗药物4、最后开一般治疗药物1、外科常见入院长期医嘱示范按外科常规护理II级护理普食（糖尿病饮食）*测BP、PbidInj10%G.S100mlInjPenicillinNa320万UivdropbidAST（）Inj10%G.S300mlInjAmikacin0.4ivdropqdInj0.9%N.S300mlInjAminophyllin0.25ivdropqdInj10%G.S300mlInjvitC2.0InjvitB60.2ivdropqdTabToclase25mgtidSolM.Brown10mltid金施尔康片1片qd2、外科术后长期医嘱示范1、按全麻下左上肺叶切除术后常规护理2、I级护理3、禁食4、告病重5、留陪人6、心电监护*（测BP、Pq2h3次平稳后停）一次性电极片3块qd7、吸氧注射用水500mlqd一次性双腔吸氧管一条qod8、换药（大）qd9、Inj0.9%N.S100mlInjFortun2.0ivdropbid10、Inj10%G.S100mlInjRanitiding0.2ivdropqd11、Inj10%G.S500mlInjvitC2.0InjvitB60.2ivdropqd12、InjN.S20MLInjGentamycin8万u地塞米松针5mgA靡蛋白酶4000u雾化喷喉bid二、常见外科医疗文件书写要求1、病程记录入院3天内病程记录术后3天内病程记录2、手术记录3、特检申请单书写要求病程记录之入院3天内记录1、患者的一般情况，有无特殊的阳性体征发现或入院查体时的阳性体征有无变化。

上级医师查房意见。

2、患者病情是否稳定，化验检查及特殊检查结果分析，是否支持诊断？

是否须进一步检查？

上级医生意见如何？

是否科内讨论。

3、全面总结患者情况，确定有无手术适应证，有无禁忌症，决定做什么手术。

科内讨论结果如何？

上级医生意见。

病程记录之术后3天内记录1、患者是否清醒，有无术后并发症，2、引流管（专科引流管、胃管、尿管等）是否通畅，引流液颜色、量、引流速度（毫升/小时或毫升/日）。

3、患者自述症状情况。

4、伤口情况，生命体征如何，查体情况（阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征）。

5、化验检查及特殊检查结果及分析。

5、目前的治疗方案（较为具体如：

用复达欣抗炎、雷尼替丁预防应激性溃疡等），上级医师查房意见。

6、治疗方案有无变动并分析之。

（患者出现二重感染迹象，今停用复达欣，改阿莫西林抗炎并加用大扶康治疗真菌感染）。

一般手术记录书写规格1、麻醉情况及患者体位、消毒、切口描述。

2、术中所见描述：

病变大小、性质、与周围组织关系等。

3、主要手术步骤。

4、术野止血、清洗情况，关闭切口前纱布器械核对情况。

5、手术结束后总结。

以阑尾炎手术为例做说明：

硬膜外麻醉成功后，患者平卧位，常规消毒铺巾，取右下腹麦式切口，逐层切开各层组织，入腹。

术中见阑尾约8X2CM，呈结肠后位，阑尾表面充血水肿，与大网膜及肠脂垂等粘连，无化脓坏俎，阑尾腔内有1X1CM大小粪石。

用纱布将小肠推向内侧，找到阑尾，用阑尾钳夹住阑尾系膜，分离粘连，分离阑尾系膜，结扎止血，显露阑尾根部，结扎阑尾动脉。

用4#线于结肠壁距阑尾根部1CM处做荷包，距阑尾根部0.5CM处用7#线结扎阑尾，于结扎线上方0.3CM处切除阑尾，阑尾残端用III型安尔碘消毒（依次石炭酸、酒精、生理盐水消毒），收紧荷包，包埋阑尾残端。

包埋不满意，又用4#线缝2针8字将大网膜覆盖荷包包埋处。

清理右下腹，观察术野无明显渗血，清点纱布器械无误后，逐层关闭切口各层。

手术顺利，麻醉满意，术中患者生命体征平稳，术后病人送返病房。

C、特检申请单书写要求术后特检申请单一定要注明做了什么手术当日为术后多长时间术后有何变化或异常（包括查体情况，引流情况）检查目的是什么比如：

肺癌左上肺叶切除术后3天申请拍胸片。

左上肺叶切除术后3天，体温正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，左胸引流管引流通畅，引出少量淡黄色清亮液。

临床诊断：

左肺癌，左上肺叶切除术后检查目的：

了解肺部情况及左胸有无血气胸检查部位：

床边胸片。

比如：

肺癌左上肺叶切除术后3天申请B超定位抽胸水。

左上肺叶切除术后3天，体温正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，已拔胸管，胸片示左胸包裹性积液。

临床诊断：

左肺癌，左上肺叶切除术后检查部位及目的：

左胸B超，了解胸积液情况并请定位。