心房颤动的药物治疗规范化建议.ppt

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心房颤动的药物治疗（规范化建议）房房颤颤概概述述70发生于器质性心脏病患者发生于器质性心脏病患者30无可察觉的心脏病和其他病因无可察觉的心脏病和其他病因孤立性房颤孤立性房颤（lone房颤）房颤）特特发性房颤发性房颤（idiopathic房颤）房颤）发病率随年龄递增：

发病率随年龄递增：

Framinghan研究研究20岁以前岁以前罕见罕见5059岁岁0.5%8089岁岁8.8%22年累积发生率男性：

年累积发生率男性：

2.2%女性：

女性：

1.7%房房颤颤的的后后果果11）心功能不全）心功能不全较正常顺序房室收缩时较正常顺序房室收缩时CO减减少少25-30%22）栓塞）栓塞脑栓塞，死亡或致残脑栓塞，死亡或致残在非风湿性房颤年缺血卒中为在非风湿性房颤年缺血卒中为5%5%，是非房颤病，是非房颤病人的人的2-72-7倍倍1/61/6的脑卒中为房颤引起的脑卒中为房颤引起非瓣膜病房颤栓塞危险性是无房颤者非瓣膜病房颤栓塞危险性是无房颤者5-7倍倍房房颤颤的的病病因因心脏本身：

心脏本身：

MVMV疾患：

疾患：

MIMI及及MSMS高心病高心病冠心病：

冠造证实的冠心病中，约冠心病：

冠造证实的冠心病中，约0.5-1%0.5-1%心肌病：

心肌病：

10-15%10-15%肺心病：

肺心病：

4-5%4-5%先心病：

先心病：

5050岁的岁的ASDASD约约54%54%预激：

预激：

20-25%20-25%心肌炎、心包炎心肌炎、心包炎心外疾病：

甲亢房房颤颤分分类类一）根据持续时间分类：

一）根据持续时间分类：

“三三P”P”分类分类11.阵发性（阵发性（paroxysm）：

）：

2-72-7天天多多2424hh可自行复律可自行复律22.持续性（持续性（persistent）：

）：

48h48h多需药多需药物及电复律治疗物及电复律治疗半年半年33.永久性（永久性（permanent）：

）：

多半年，长多半年，长期存在，无复律适应症，不能转复期存在，无复律适应症，不能转复二）根据病因分类：

瓣膜性及非瓣膜性二）根据病因分类：

瓣膜性及非瓣膜性房房颤颤病病人人的的临临床床评评价价房颤的全面评价房颤的全面评价决定了它的治疗策略决定了它的治疗策略最最基基本本评评价价病史和查体病史和查体用于确定：

用于确定：

房颤的症状房颤的症状临床类型（阵发性，持续性，永久性）临床类型（阵发性，持续性，永久性）初发症状，房颤的发病过程初发症状，房颤的发病过程房颤的发作频率，持续时间，促发因素，房颤的发作频率，持续时间，促发因素，终止方式终止方式已经治疗的药物反应已经治疗的药物反应合并的心脏病史，可逆的病因（甲亢，饮合并的心脏病史，可逆的病因（甲亢，饮酒等）酒等）心电图心电图用于确定：

用于确定：

节律（确定房颤）节律（确定房颤）左室肥厚左室肥厚PP波时限，形态，或波时限，形态，或ff波波心室预激心室预激束支传导阻滞束支传导阻滞心肌梗塞心肌梗塞其它房性心律失常其它房性心律失常测量和随访药物治疗的测量和随访药物治疗的RRRR，QRSQRS，QTQT间期间期胸部胸部XX线检查线检查用于确定：

用于确定：

肺实质的异常肺实质的异常肺血管异常肺血管异常甲状腺功能甲状腺功能初发性房颤心率难以控制初发性房颤心率难以控制或房颤转复后复发或房颤转复后复发超声心动图超声心动图用于确定：

用于确定：

瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病左右心房的大小左右心房的大小左心室大小和功能左心室大小和功能右室峰值压力（肺动脉高压）右室峰值压力（肺动脉高压）左室肥厚左室肥厚左房血栓（经胸超声敏感性低）左房血栓（经胸超声敏感性低）心包疾病心包疾病其其它它附附加加检检查查运动试验运动试验心率控制的评价（持续性房颤）心率控制的评价（持续性房颤）重复运动诱发的房颤重复运动诱发的房颤使用使用ICIC类药物时排除心肌缺血类药物时排除心肌缺血HolterHolter监测和事件记录监测和事件记录确定心律失常的类型确定心律失常的类型评价心率控制效果评价心率控制效果经食道超声心动图经食道超声心动图评价左房血栓评价左房血栓指导心律转复指导心律转复心电生理检查心电生理检查评价宽评价宽QRSQRS心动过速心动过速鉴别易合并心律失常（房扑，鉴别易合并心律失常（房扑，PSVTPSVT）房颤消融或房室结的阻断房颤消融或房室结的阻断/改良改良治治疗疗策策略略转复和维持窦性心律转复和维持窦性心律控制心室率控制心室率预防栓塞性事件预防栓塞性事件转复和维持窦性心律转复和维持窦性心律益处：

益处：

11.消除症状消除症状22.改善血流动力学改善血流动力学33.减少血栓栓塞性事件减少血栓栓塞性事件44.消除或减轻心房电重构消除或减轻心房电重构复复律律条条件件

（1）明显的基础心脏病病因已消除，如）明显的基础心脏病病因已消除，如甲亢治愈甲亢治愈

（2）无心房明显扩大及房颤持续时间不）无心房明显扩大及房颤持续时间不太长太长（3）无栓塞史：

无房室内附壁血栓）无栓塞史：

无房室内附壁血栓不不宜宜复复律律

（1）左房）左房50mm

（2）病窦或房颤室率病窦或房颤室率60次次/分分（3）心功能）心功能II级级（4）房颤的）房颤的f波各导联都小波各导联都小（5）血栓及甲亢征象）血栓及甲亢征象（6）房颤半年以上）房颤半年以上药物复律与电复律药物复律与电复律

（1）

（1）二者都有效，电复律比药物复律有效二者都有效，电复律比药物复律有效

（2）

（2）血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关（3）（3）电复律需镇静、麻醉、药物复律无需麻醉电复律需镇静、麻醉、药物复律无需麻醉（4）（4）通常先选用药物复律，它的缺点有促心律通常先选用药物复律，它的缺点有促心律失常作用失常作用药药物物转转复复心心律律4848hh内内药物复律起重要作用药物复律起重要作用4848hh药物复律成功率药物复律成功率，电复律成功率较高，电复律成功率较高药物选择：

药物选择：

IaIa、IcIc及及IIIIII类药物用于复律及维持窦律类药物用于复律及维持窦律类药，胺腆硐使除颤阈值类药，胺腆硐使除颤阈值（defibrillationthreshold,DFT）defibrillationthreshold,DFT）索他洛尔、洋地黄、索他洛尔、洋地黄、类药类药DFTDFT影响维持窦律因素：

左房体积、病程、原发心脏影响维持窦律因素：

左房体积、病程、原发心脏病、年龄、心功能状态及用药剂量病、年龄、心功能状态及用药剂量推荐用于超过推荐用于超过77天房颤病人药物转复天房颤病人药物转复药物药物给药途径给药途径推荐级别推荐级别证据水平证据水平有效药物有效药物多非利特多非利特口服口服IA胺碘酮胺碘酮口服或静脉口服或静脉aA依布利特依布利特静脉静脉aA氟尼卡氟尼卡口服口服bB心律平心律平口服或静脉口服或静脉bB奎尼丁奎尼丁口服口服bB效果较差或尚未充分研究效果较差或尚未充分研究普酰胺普酰胺静脉静脉bC索他洛尔索他洛尔口服或静脉口服或静脉A地搞辛地搞辛口服或静脉口服或静脉C77天的房颤复律推荐用药天的房颤复律推荐用药药物药物给药途径给药途径推荐级别推荐级别证据水平证据水平证明为有效药物证明为有效药物多非利特多非利特口服口服IA氟尼卡氟尼卡口服或静脉口服或静脉IA依布利特依布利特静脉静脉IA心律平心律平口服或静脉口服或静脉IA胺碘酮胺碘酮口服或静脉口服或静脉IIaA奎尼丁奎尼丁口服口服IIbB效果较差或尚未研究效果较差或尚未研究普酰胺普酰胺静脉静脉IIbC地高辛地高辛口服或静脉口服或静脉IIIA索他洛尔索他洛尔口服或静脉口服或静脉IIIA推荐用于房颤复律有效药物和剂量推荐用于房颤复律有效药物和剂量药物药物给药途径给药途径剂量剂量不良反应不良反应胺碘酮胺碘酮口服口服住院病人，住院病人，1.2-1.8g/d分次分次低血压、心动过缓低血压、心动过缓直到总量直到总量10g后后0.2-0.4/dQT延长，延长，TdP（少少）维持或维持或30mg/kg，单剂单剂消化道症状消化道症状门诊病人门诊病人0.6-0.8/d，分次分次直到总量直到总量10g后后0.2-0.4/d静脉静脉5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d连续静滴，或分次口服，到连续静滴，或分次口服，到总量总量10g，0.2-0.4/d维持维持胺碘酮的副作用胺碘酮的副作用低血压、心动过缓。

低血压、心动过缓。

甲状腺功能：

功能低下或亢进占甲状腺功能：

功能低下或亢进占20%。

角膜色素沉着：

停药角膜色素沉着：

停药37个月基本可消失视神个月基本可消失视神经炎经炎停药视力恢复。

停药视力恢复。

肺毒性：

肺毒性：

1015%肺间质纤维化或间质性肺炎肺间质纤维化或间质性肺炎多见于维持量多见于维持量400mg/d以上者，每以上者，每6个个月照胸片一次，早期发现可避免，停月照胸片一次，早期发现可避免，停药激素治疗。

药激素治疗。

皮肤过敏反应：

光过敏、皮疹。

皮肤过敏反应：

光过敏、皮疹。

因毒副作用停药者830%药物药物给药途径给药途径剂量剂量不良反应不良反应肌酐清除率肌酐清除率多非利特多非利特口服口服60ml/min0.5mgBidQT延长，延长，TdP40-60ml/min0.25mgBid根据肾功能，体表面积、根据肾功能，体表面积、20-40ml/min0.125mgBid年龄调整剂量年龄调整剂量20ml/min禁用禁用氟尼卡氟尼卡口服口服200-300mg低血压，低血压，房颤房颤L时加快时加快AV静脉静脉1.5-3.0mg/kg10-20min传导传导依布利特依布利特静脉静脉1mg/10min，必要时可重必要时可重QT延长，延长，TdP复复1mg心律平心律平口服口服450-600mg/kg10-20min低血压，低血压，房颤房颤L时加快时加快AV静脉静脉1.5-2.0mg/kg10-20min传导传导奎尼丁奎尼丁口服口服0.75-1.5分次分次大于大于6-12hQT延长，延长，TdP、消化道症状、低血压消化道症状、低血压直直流流电电转转复复（体外体外）持续性房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效持续性房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效房室旁路前传并有血流动力学恶化的房颤房室旁路前传并有血流动力学恶化的房颤一线治疗一线治疗*采用采用R波同步触发，避免引起室颤。

首次宜用波同步触发，避免引起室颤。

首次宜用150-200J递增递增（75%成功成功），若失败可用至，若失败可用至360J，一般连续一般连续4次无效次无效，不宜再用。

，不宜再用。

（体内体内）导管电极导管电极右右心心房房（负极）（负极）冠状静脉窦或左肺动脉冠状静脉窦或左肺动脉（正极）（正极）20J成功率成功率7089（采用采用R波同步触发波同步触发）成功率：

以成功率：

以33天观察为天观察为86%86%，在使用奎尼，在使用奎尼丁或丙吡胺后再除颤为丁或丙吡胺后再除颤为94%94%；一年和二年；一年和二年的窦律维持率为的窦律维持率为23%23%和和16%16%，使用药物为，使用药物为40%40%和和33%33%。

对植入心脏起搏器和对植入心脏起搏器和ICDICD的病人，除颤很的病人，除颤很安全；在除颤后应立即检查其功能，电安全；在除颤后应立即检查其功能，电极位置尽可能远离起搏器，应采取后极位置尽可能远离起搏器，应采取后-前前位。

位。

电复律并发症电复律并发症1%栓栓塞塞、肺肺水水肿肿、一一过过性性低低血血压压、吸吸入入性性肺肺炎炎，复复律律24h内内，各各种种心心律律失失常常可可能能发发生生：

早早搏、室速、室颤。

搏、室速、室颤。

电