心房颤动卒中评估及抗凝治疗.pptx

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心房颤动卒中评估及抗凝治疗如何评估卒中危险如何评估卒中危险如何评估出血风险如何评估出血风险抗凝药物选择抗凝药物选择心房颤动卒中评估及抗凝治疗流行病学流行病学患病率：

患病率：

人群患病率：

人群患病率：

1-2%根据根据2004年发表的中国数据，年发表的中国数据，3085岁居民房颤患病率为岁居民房颤患病率为0.77，其中，其中80岁以上人群患病率达岁以上人群患病率达30以上以上1,2病因：

病因：

非瓣膜病房颤非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数（甲亢、高血压、冠心占房颤患者的绝大多数（甲亢、高血压、冠心病、心衰等）病、心衰等）在发展中国家，在发展中国家，瓣膜病瓣膜病房颤仍较为常见（风心二尖瓣狭窄）房颤仍较为常见（风心二尖瓣狭窄）中国心房颤动卒中预防指导规范2017房房颤是最常是最常见的心律失常之一的心律失常之一4July2015房颤的筛查2012年年2016年年在65岁的患者，推荐通过触脉搏及ECG检查进行房颤的筛查在65岁的患者，推荐通过触脉搏及ECG检查进行房颤的筛查TIA或缺血性卒中患者，推荐ECG及连续心电监测至少72H进行房颤筛查推荐定期进行起搏器或ICD程控了解心房高频事件。

有心房高频事件的患者在启动房颤治疗前，应行进一步ECG检查明确房颤的诊断卒中患者推荐长程ECG或植入事件记录仪以记录无症状房颤75岁或卒中高风险的患者，推荐进行系统的ECG检查进行房颤的筛查2012年年房颤的诊断房颤的诊断症状：

和心室率快慢有关，症状：

和心室率快慢有关，心慌，胸闷，头昏等心慌，胸闷，头昏等不适，也可以无任何症状不适，也可以无任何症状体征：

三个绝对不一致（心律不齐、心音不等、体征：

三个绝对不一致（心律不齐、心音不等、脉搏短促）脉搏短促）心电图：

心电图：

Holter：

6July2015ESC2016房房颤五大分五大分类及新增及新增临床分床分类u新发房颤：

首次发现u阵发性房颤：

自行终止或经过干预后在发作7天内终止u持续性房颤：

持续发作超过7天，行电复律或药物转复u长期持续性房颤：

持续发作超过1年，并绝对行节律控制u永久性房颤：

长期存在，被医生和患者接受，双方不再尝试恢复和/或维持窦性心律新增新增临床分床分类：

继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、单基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤和运动员房颤房颤的危害房颤的危害在非瓣膜病房颤，缺血性卒中的在非瓣膜病房颤，缺血性卒中的年发生率约年发生率约5，是无房颤，是无房颤患者的患者的27倍倍，瓣膜病房颤卒中发生率是无房颤患者的，瓣膜病房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍倍房颤相关卒中相比于非房颤：

死亡率房颤相关卒中相比于非房颤：

死亡率2倍倍，医疗费用，医疗费用1.5倍倍16发生脑卒中的风险在不同的房颤类型（阵发性、持续性、永发生脑卒中的风险在不同的房颤类型（阵发性、持续性、永久性）是类似的久性）是类似的房颤所致脑卒中占所有脑卒中的房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。

中国心房颤动卒中预防指导规范2017血栓栓塞性并血栓栓塞性并发症是房症是房颤致死、致残的主要原因，致死、致残的主要原因，而而脑卒中卒中则是最是最为常常见的表的表现类型型卒中和全身性栓塞的临床风险评分卒中和全身性栓塞的临床风险评分推荐房颤患者的卒中风险评估基于推荐房颤患者的卒中风险评估基于CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评分评分评分评分CHA2DS2-VASc风险因素风险因素评分评分充血性心力衰竭充血性心力衰竭心力衰竭的体征心力衰竭的体征/症状或具有左心室射血分数下降的客观证据症状或具有左心室射血分数下降的客观证据+1高血压高血压至少连续至少连续2次的静息血压次的静息血压140/90mmHg和正接受降压治疗和正接受降压治疗+1年龄年龄75岁岁+2糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖125mg/dl（7mmol/L）或接受口服降糖药物和或接受口服降糖药物和/或胰岛素疗或胰岛素疗+1卒中卒中、短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作或血栓栓塞病史或血栓栓塞病史+2血管疾病血管疾病心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块病史病史+1年龄介于年龄介于6574岁岁+1性别性别（女性女性）+1根据危险评分的抗凝推荐根据危险评分的抗凝推荐男性评分男性评分2分、女性评分分、女性评分3分分推荐抗凝治推荐抗凝治疗疗评分为评分为1分（男性）、分（男性）、2分分（女性）者，根据获女性）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药女性性别在无其它卒中危险因素存在时不增女性性别在无其它卒中危险因素存在时不增加卒中风险加卒中风险18-19评分为评分为0分，不用抗凝及分，不用抗凝及抗血小板药物抗血小板药物中国心房颤动卒中预防指导规范2017肾功能不全与卒中风险肾功能不全与卒中风险卒中或全身性栓塞累积发生率（%）随访时间（天）一项研究汇总了ROCKETAF和ATRIA研究结果，评估肾功能不全是否为房颤患者发生卒中的独立风险因素CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞风险增加11.5%既往卒中且CrCl60ml/min既往卒中且CrCl60ml/min无既往卒中且CrCl60ml/min无既往卒中且CrCl60ml/min1.CoppensM,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34:

170176.AMADEUS研究纳入4576例接受抗凝治疗的房颤患者，评估肾功能对抗凝疗效的影响无论CHA2DS2-VASc评分如何，CrCl4P0.001P0.001P0.001P75岁高血压病史糖尿病左房血栓SBP升高1.76（1.08-2.89）1.52（1.28-1.80）1.39（1.11-1.76）1.71（1.21-2.28）123452.77（1.25-6.13）HUD,etal.ChinJInternMed,2003;42:

157-161左房血栓与卒中风险左房血栓与卒中风险内容内容如何评估卒中危险如何评估卒中危险如何评估出血风险如何评估出血风险抗凝药物选择抗凝药物选择出血的临床风险评分出血的临床风险评分基于出血风险评分，抗凝治疗患者可纠正和不可纠正的出血危险因素基于出血风险评分，抗凝治疗患者可纠正和不可纠正的出血危险因素可可纠正的危正的危险因素因素高血高血压（特特别是收是收缩压160mmHg）a,b,cINR不不稳定或定或维生素生素K拮抗拮抗剂治治疗的患者达的患者达到治到治疗范范围的的时间65岁）（75岁）b,c,d大出血病史大出血病史a,b,c,d卒中病史卒中病史a,b依依赖透析的透析的肾脏疾病或疾病或肾移植移植a,c肝硬化疾病肝硬化疾病a恶性性肿瘤瘤b遗传因素因素b基于生物基于生物标志物的出血危志物的出血危险因素因素高敏肌高敏肌钙蛋白蛋白e生生长分化因子分化因子-15e血清肌血清肌酐/估估计的肌的肌酐清除率清除率e不仅提出不仅提出HAS-BLED评分，也介绍了评分，也介绍了ATRIA,ORBIT,ABC评分评分加入了加入了HAS-BLED评分里面没有的贫血，血小板计数或功能减低，恶性肿瘤，基因异常，高敏评分里面没有的贫血，血小板计数或功能减低，恶性肿瘤，基因异常，高敏Tn，生长分，生长分化因子化因子15e共共6项新的危险因素项新的危险因素KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:

ehw210.Epubaheadofprint出血的临床风险评分出血的临床风险评分基于出血风险评分，抗凝治疗患者可纠正和不可纠正的出血危险因素基于出血风险评分，抗凝治疗患者可纠正和不可纠正的出血危险因素可可纠正的危正的危险因素因素高血高血压（特特别是收是收缩压160mmHg）a,b,cINR不不稳定或定或维生素生素K拮抗拮抗剂治治疗的患者达的患者达到治到治疗范范围的的时间65岁）（75岁）b,c,d大出血病史大出血病史a,b,c,d卒中病史卒中病史a,b依依赖透析的透析的肾脏疾病或疾病或肾移植移植a,c肝硬化疾病肝硬化疾病a恶性性肿瘤瘤b遗传因素因素b基于生物基于生物标志物的出血危志物的出血危险因素因素高敏肌高敏肌钙蛋白蛋白e生生长分化因子分化因子-15e血清肌血清肌酐/估估计的肌的肌酐清除率清除率e对于栓塞风险低的患者，尤应仔细评估出血风险出血风险高常伴栓塞风险高，仍从抗凝治疗中获益出血风险高，不意味着不抗凝，需要纠正出血危险因素不仅提出不仅提出HAS-BLED评分，也介绍了评分，也介绍了ATRIA,ORBIT,ABC评分评分加入了加入了HAS-BLED评分里面没有的贫血，血小板计数或功能减低，恶性肿瘤，基因异常，高敏评分里面没有的贫血，血小板计数或功能减低，恶性肿瘤，基因异常，高敏Tn，生长分，生长分化因子化因子15e共共6项新的危险因素项新的危险因素KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:

ehw210.Epubaheadofprint瑞典队列研究瑞典队列研究-房颤华法林抗凝治疗的净获益房颤华法林抗凝治疗的净获益All182678subjectswithatrialfibrillationintheSwedishHospitalDischargeRegisterwerestudiedforanaverageof1.5years（260000patient-yearsatrisk）.Ourprimaryendpointwasnetbenefitdefinedasnumberofavoidedischemicstrokeswithanticoagulationminusthenumberofexcessintracranialbleedingswithaweightof1.5tocompensateforthegenerallymoresevereoutcomewithintracranialbleedings.Circulation2012;125:

22982307.瑞典队列研究瑞典队列研究-房颤华法林抗凝治疗的净获益房颤华法林抗凝治疗的净获益Figure1Relativebenefitsoforalanticoagulantsvs.nooralanticoagulant（antiplatelettherapiesornoantithrombotictherapy）asafunctionoftheCHA2DS2-VAScandHAS-BLEDscores.Circulation2012;125:

22982307.All182678subjectswithAFintheSwedishHospitalDischargeRegisterwerestudiedforanaverageof1.5years（260000patient-yearsatrisk）.如何权衡栓塞及出血风险如何权衡栓塞及出血风险出血风险高且栓塞风险也高的患者，出血风险高且栓塞风险也高的患者，接受抗接受抗凝治疗凝治疗仍能净获益仍能净获益房颤卒中房颤卒中70%后果严重，为致命、致残性后果严重，为致命、致残性抗凝出血并发症中，除颅内出血外，大多数抗凝出血并发症中，除颅内出血外，大多数并不具有致命性并不具有致命性对出血风险高而卒中风险较低的患者，应慎对出血风险高而卒中风险较低的患者，应慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿者的意愿内容内容如何评估卒中危险如何评估卒中危险如何评估出血风险如何评估出血风险抗凝药物选择抗凝药物选择抗凝药物的种类抗凝药物的种类华法林华法林NOAC低分子肝素低分子肝素普通肝素普通肝素A,RelationbetweenCHA2DS2-VAScscoreandtheannualriskofischemicstrokeinelderlyatrialfibrillation（AF）patientswithnoantithrombotictherapyandw