康复科病历书写.pptx

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康复医学科病历书写10/26/2022病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门影像、切片等资料的总和，包括门（急急）诊病历和住院病历。

诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

整理形成医疗活动记录的行为。

10/26/2022重要性重要性康复医学是一门新兴的综合学科。

到目前康复医学是一门新兴的综合学科。

到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写；式书写；但由于康复医学有其自身特点和要求，因但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。

学的特点。

档案：

记录患者住院期间所经历的医疗活动档案：

记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况；以及病情的变化情况；管理：

便于考核、评价；管理：

便于考核、评价；病历书写应当遵循病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、客观、真实、准确、及时、完整、规范完整、规范的原则。

的原则。

重要性重要性康复科与临床专科病历要求比较临床专科病历康复科病历着眼点疾病功能障碍现病史疾病的发生、发展，药物（手术）及其疗效功能障碍的发生、发展，临床措施及其疗效，康复治疗及其疗效专科检查按专科病历要求专科要求+功能评定病程录疾病的变化，检查报告功能的变化，评定指标的变化，检查报告医嘱专科用药，手术医嘱，相关检查药物，相关检查功能评定项目，治疗项目涵盖范围专科疾病内、外、妇、儿01/03/02/04/病程记录亚专业病历首次病程记录入院记录主要内容01入院记录10/26/2022入入院院记记录录由床位医师书写，其内容和要求原则上与住由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同；院病历相同；应简明扼要，重点突出。

应简明扼要，重点突出。

10/26/202210/26/2022主诉系指促使患者就诊的最主要原因，包括系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功主要功能障碍能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。

要诊断相关联。

功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，以及各项功能障碍的持续时间出，以及各项功能障碍的持续时间10/26/202210/26/2022现病史：

系指患者系指患者本次功能障碍本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。

内容包括绕主诉。

内容包括引起主要功能障碍的疾病的发病情况引起主要功能障碍的疾病的发病情况:

发病时间、地点、起病缓急、前驱症发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因和诱因状、可能原因和诱因主要功能障碍的特点及其发展变化情况主要功能障碍的特点及其发展变化情况与疾病相关的主要并发症与疾病相关的主要并发症发病后临床诊疗经过及结果；发病后临床诊疗经过及结果；康复治疗经过康复治疗经过功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响：

进食、穿衣、修饰、功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响：

进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼等情况；洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼等情况；患者就诊目的患者就诊目的发病以来一般情况：

患者发病后精神状况、睡眠、饮食、体重等一般情况发病以来一般情况：

患者发病后精神状况、睡眠、饮食、体重等一般情况的变化的变化与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

10/26/2022与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽于本与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽于本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录在现病史后另起一段予以记录若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。

述或综合记录。

10/26/2022既往史：

记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。

包括：

史，以及与本病有关联的阴性病史。

包括：

既往一般健康状况、疾病史、传染病史；既往一般健康状况、疾病史、传染病史；预防接种史；预防接种史；手术史、外伤史、输血史；手术史、外伤史、输血史；药物过敏史等。

药物过敏史等。

10/26/2022入院记录其他病史个人史：

个人史：

包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。

重大变化等。

婚育史，女性患者的月经史婚育史，女性患者的月经史。

家族史：

家族史：

包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。

包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。

入院记录入院记录体格检查体格检查uTP次次/分分R次次/分分BP/mmHgu按系统循序进行书写按系统循序进行书写，包括：

，包括：

营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度；营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度；皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结；皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结；头部及其器官，颈部；头部及其器官，颈部；胸部（胸廓、肺、心、血管）；胸部（胸廓、肺、心、血管）；腹部（肝、脾、肿块等）；腹部（肝、脾、肿块等）；肛门及外生殖器；肛门及外生殖器；脊柱、四肢；脊柱、四肢；神经系统。

神经系统。

入院记录入院记录专科情况专科情况u专科情况：

专科情况：

应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。

包含：

及与本病间接相关的阳性体征。

包含：

脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能；运动及感觉功能；内脏功能，膀胱与直肠功能；内脏功能，膀胱与直肠功能；神经反射；神经反射；活动与参与功能。

活动与参与功能。

u专科检查与一般体格检查内容无需重复。

专科检查与一般体格检查内容无需重复。

10/26/2022实实验验室室及及器器械械检检查查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果；记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果；应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。

应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。

10/26/2022病因病理诊断病因病理诊断11脑梗死（左基底节区脑梗死（左基底节区恢复期）恢复期）主要功能障碍主要功能障碍右侧肢体偏瘫右侧肢体偏瘫次要功能障碍次要功能障碍混合性失语混合性失语主要并发症主要并发症22高血压病（高血压病（33级级极高危）极高危）主要合并症主要合并症主管医师签名：

主管医师签名：

上级医师签名：

上级医师签名：

科主任签名：

科主任签名：

入院记录入院记录入院诊断入院诊断01康复科各亚专业病历书写规范10/26/2022脑脑卒卒中中康康复复主主诉诉：

写写明明患患者者就就诊诊时时最最突突出出的的功功能能障障碍碍表表现现及及其其出出现现时时间间，能能与与主主要要诊诊断断相相关关联联。

比比如如：

左左侧侧肢肢体体活活动动受受限限六六月月余余。

左左侧侧肢肢体体活活动动受受限限伴伴言言语语不不利利六六月月余余。

左左侧侧肢肢体体活活动动受受限限伴伴言言语语、吞吞咽咽困困难难六六月月余余。

10/26/202210/26/2022现病史：

现病史：

叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。

包叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。

包括：

括：

身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍；卒中史及其后遗功能障碍；功能障碍的内容、性质及程度；功能障碍的内容、性质及程度；功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；者正常状态下的能力）；以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。

与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。

10/26/202210/26/2022既往史：

既往史：

重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史炎需描述有无自体免疫性疾病史）；）；虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

经系统和肌肉骨骼系统。

10/26/202210/26/2022个个人人史史及及家家族族史史：

同同一一般般临临床床病病历历，重重点点描描述述与与此此次次发发病病可可能能密密切切有有关关的的危危险险因因素素。

如如：

脑脑卒卒中中：

个个人人史史中中的的吸吸烟烟、饮饮酒酒史史；脑脑寄寄生生虫虫病病：

个个人人史史中中与与狗狗、猪猪接接触触史史，有有无无生生食食食食物物史史。

10/26/202210/26/2022体格检查体格检查一般检查一般检查T、P、R、BP；发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发；皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发；颈、气管、甲状腺、颈静脉；颈、气管、甲状腺、颈静脉；心、肺、腹部；心、肺、腹部；脊柱及四肢；脊柱及四肢；肛门、外生殖器。

肛门、外生殖器。

10/26/202210/26/2022体体格格检检查查专专科科检检查查高高高高级级级级脑脑脑脑功功功功能能能能：

神神神神志志志志（昏昏昏昏迷迷迷迷患患患患者者者者要要要要评评评评GGllaassggooww昏昏昏昏迷迷迷迷量量量量表表表表）、精精精精神神神神、合合合合作作作作；言言言言语语语语（自自自自发发发发言言言言语语语语、听听听听理理理理解解解解、视视视视理理理理解解解解、复复复复述述述述、命命命命名名名名；构构构构音音音音；WWAABB）；认认认认知知知知（时时时时间间间间定定定定向向向向、地地地地点点点点定定定定向向向向、注注注注意意意意、记记记记忆忆忆忆、计计计计算算算算；MMMMSSEE，MMooCCAA）；颅颅神神经经（眼眼球球运运动动、瞳瞳孔孔、视视野野、偏偏侧侧忽忽略略；舌舌面面瘫瘫；腭腭弓弓运运动动、吞吞咽咽反反射射）；10/26/2022运动功能：

运动功能：

运动功能：

运动功能：

步行能力：

独立步行能力：

独立步行能力：

独立步行能力：

独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，1010米起立米起立米起立米起立-步行时间；步行时间；步行时间；步行时间；平衡能力：

坐位、立位；平衡能力：

坐位、立位