围手术期抗菌药物的应用-.ppt

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LOGO20122012年抗菌药物专项整年抗菌药物专项整治解读及案例分析治解读及案例分析九江市第一人民医院药剂科魏九江市第一人民医院药剂科魏玲玲LOGO22外科医生的困惑外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染？

围手术期应用抗生素是预防哪些感染？

什么情况下需要预防用抗生素？

什么情况下需要预防用抗生素？

怎样选择预防用抗生素？

怎样选择预防用抗生素？

什么时候开始用药？

什么时候开始用药？

抗生素要用多长时间？

抗生素要用多长时间？

是否需要联合用药？

是否需要联合用药？

LOGO抗菌药物合理使用法规抗菌药物合理使用法规抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则20042004年，卫生部，年，卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部联合推行国家中医药管理局，总后卫生部联合推行,抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则20152015年版年版关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知20092009年，卫生部年，卫生部3838号文件号文件抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法20112011年年77月月11日，卫日，卫生部生部九江市第一人民医院抗菌药物使用相关规定九江市第一人民医院抗菌药物使用相关规定九江市第一人民医院抗菌药物使用相关规定九江市第一人民医院抗菌药物使用相关规定抗菌药物在围手术期的预防应用指南抗菌药物在围手术期的预防应用指南20062006年，中华年，中华医学会外科学分会医学会外科学分会抗感染药物在外科领域的预防性应用指南抗感染药物在外科领域的预防性应用指南20052005年，美年，美国国LOGO4围手术期抗菌药物预防用药目的预防手术后切口感染预防手术后切口感染1预防清洁预防清洁-污染或污染手术手术部位感染污染或污染手术手术部位感染2不包括与手术无直接关系，不包括与手术无直接关系，术后可能发生的感染术后可能发生的感染34LOGO5外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征（一一）II类手术（清洁切口）类手术（清洁切口）手术野为人体无菌部位,未进入炎症区;未进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术（骨科手术）并非所有清洁手术都需要预防用药大多数无需预防使用抗菌药（依靠无菌技术及细致的手术操作）5LOGO61.手术范围大2.出血多3.手术时间长4.手术涉及重要脏器5.有异物植入6.高龄（年龄70）7.糖尿病8.恶性肿瘤9.免疫缺陷者10.营养不良者II类手术（清洁切口）：

需要预防使用抗菌药物的条件类手术（清洁切口）：

需要预防使用抗菌药物的条件6LOGO7IIII类手术（清洁类手术（清洁-污染切口）污染切口）胃肠道手术胃肠道手术口咽部手术口咽部手术阴道手术阴道手术胆道手术胆道手术开放性骨折手术开放性骨折手术创伤手术创伤手术外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征（二二）7全部需要预防使用抗菌药物全部需要预防使用抗菌药物LOGO8IIIIII类手术（污染切口）类手术（污染切口）新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中胆道体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征（三三）8全部需要预防使用抗菌药物全部需要预防使用抗菌药物LOGO9不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据CruseCruse统计统计清洁切口清洁切口-1%-1%清洁清洁-污染切口污染切口-7%-7%污染切口污染切口-20%-20%严重污染严重污染-感染切口感染切口-40%-40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据LOGO10手术预防用抗菌药物选择原则手术预防用抗菌药物选择原则切口类别切口类别手术种类的常见病菌手术种类的常见病菌病人有无易感因素病人有无易感因素广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂能覆盖能覆盖SSISSI大多数病原菌的抗菌药物大多数病原菌的抗菌药物安全安全廉价廉价10LOGO全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineScottishIntercollegiateGuidelineNetworkNetwork）LOGO全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineScottishIntercollegiateGuidelineNetworkNetwork）LOGO选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，个别用三代头孢预防用抗菌药物的选择

（一）手术预防用药

（一）手术预防用药-药物选择药物选择LOGO14LOGO15

（一）手术预防用药

（一）手术预防用药-药物选择药物选择1.1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛-平衡型）对平衡型）对GG+球菌球菌和和GG-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防污染手术的预防但不推荐但不推荐33、44代头胞用于预防用药代头胞用于预防用药理由理由:

对葡萄球菌不及对葡萄球菌不及11代头胞代头胞缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）广泛使用产生耐药性广泛使用产生耐药性价格昂价格昂贵贵3.3.氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药4.4.一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术5.5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药6.6.糖肽类一般不作为手术预防用药，糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSAMRSA发生率高的医院进发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素7.7.碳青烯类不适用于手术预防用药碳青烯类不适用于手术预防用药15LOGO病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类（头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦）、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）LOGO各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择心脏手术心脏手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌神经外科手术神经外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌头孢唑啉或拉定，头孢曲松头孢唑啉或拉定，头孢曲松凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌血管外科手术血管外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌LOGO各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择乳房手术乳房手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术头颈外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定口的大手术口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）口咽部厌氧菌（如消化链球菌）甲硝唑甲硝唑腹外疝外科腹外疝外科金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌LOGO各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择应用植入物或假应用植入物或假金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定体的手术体的手术凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛头孢呋辛矫形外科手术矫形外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉；头孢拉定或头孢唑啉；（包括用螺钉、包括用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛头孢呋辛钢板、金属关钢板、金属关革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌节置换节置换）胸外科手术胸外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉头孢唑啉或头孢拉（食管、肺）（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛头孢呋辛;头孢曲松头孢曲松肺炎链球菌，革兰阴性杆菌肺炎链球菌，革兰阴性杆菌LOGO各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择胃十二指肠手术胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛；头孢美他醇头孢呋辛；头孢美他醇口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌（如消化链球菌如消化链球菌）胆道手术胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或头孢呋辛或头孢哌酮或（如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）头孢曲松头孢曲松阑尾手术阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟；（如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）甲硝唑甲硝唑LOGO各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择结、直肠手术结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或（如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）头孢噻肟；甲硝唑头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或BB族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑注注:

各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起LOGOSSISSI发生过程发生过程细菌（内源性，外源性）污染：

早期容易清除早期容易清除定植：

细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除速清除机制是：

GG-菌菌毛；菌菌毛；GG+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体感染：

细菌大量繁