因需求而改变胰岛素治疗优化调整的探讨.ppt

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Draftversion因需求而改变胰岛素治疗优化调整的探讨1T2DM患者HbA1c控制不理想成为世界各国面临的挑战1LopezStewartetal.2007;2Kostev&Rathmann.2013;3Oguzetal.2013;4Koetal.2007;5Araietal.2008Type1and2Diabetes;6Harrisetal.2005;7Hoergeretal.2007Type1and2Diabetes;8Liebletal.2012;9Shahetal.2009;10Blaketal.2012;11Valensietal.2008;12Jietal.2013Canada7.368.7%11Latin7.6%1AmericaUSA7.2%7China7.912-9.5%11India8.79.6%9,11Japan7.059.6%11Korea7.98.7%4Russia9.6%11Spain9.2%8Sweden8.7%3Turkey10.6%3UK8.5109.8%2Germany8.429.2%8Greece8.9119.7%3,8Italy8.4%11Poland9.0%11Portugal9.7%3Romania9.9%3胰岛素治疗可帮助T2DM患者显著改善血糖控制0.5%*+0.2%2种OAD联合3种OAD联合4种OAD联合胰岛素HbA1c（%）1.0%*1.3%*p0.001治疗前治疗后Calvertetal.BrJGenPract2007;57:

455603一项分析14824名T2DM患者应用口服降糖药（OAD）和/或胰岛素治疗后血糖控制状况的回顾性研究Draftversion超过60%的基础胰岛素治疗T2DM患者HbA1c未能达标GiuglianoDetal.DiabetesCare2011;34:

510517共纳入16个RCT研究，对7759名T2DM患者应用基础胰岛素、预混胰岛素、餐时胰岛素和基础-餐时胰岛素治疗后HbA1c7%比例进行荟萃分析T2DM患者HbA1C7.0%比例（%）46.54为什么基础胰岛素治疗不能帮助更多T2DM患者血糖达标基于糖尿病进展特性的分析基于血糖控制特点的分析56DraftversionDate正常人细胞功能随着年龄持续缓慢减退1.ChiuKCetal.ClinEndocrinol（Oxf）.2000Nov;53（5）:

569-75，2.Bagust,A.etal.QJM200396:

281-288.N=149正常糖耐量者N=432T2DM6缓慢下降期：

1.7%/年2阶段A在8-10年内饮食控制失败在10年内饮食控制没有失败疾病早期衰减模型细胞功能（HOMA%）矫正的诊断时间（年）细胞功能以1.0%/年下降1年龄（岁）校正的细胞功能（%）DraftversionT2DM患者诊断数年后出现细胞功能快速减退Bagust,A.etal.QJM200396:

281-288.7快速下降期：

18.2%/年缓慢下降期：

1.7%/年阶段A阶段B在2-4年内饮食控制失败在5-7年内饮食控制失败在8-10年内饮食控制失败在10年内饮食控制没有失败疾病早期衰减模型疾病晚期衰减模型细胞功能（HOMA%）矫正的诊断时间（年）Draftversion8细胞功能减退与高血糖互为影响形成恶性循环MeierJetal.Diabetescare2013;36（s2）:

s113-s119-细胞量减少高血糖FFA水平升高氧化应激内质网应激单位细胞的分泌需求增加-细胞功能受损-细胞功能细胞功能减退减退糖尿病病史（年）-15-10-5051015202530空腹血糖餐后血糖胰岛素抵抗胰岛素水平最大细胞功能糖尿病血糖（mg/dL）相对功能（%）40035030025020015010050300250200150100500糖尿病前期（IFG，IGT）Ismail-BeigiF.ArchIranMed.2012;15（4）:

239-246.T2DM自然病程：

伴随细胞功能持续减退，血糖不断升高910糖尿病进展特性决定胰岛素起始治疗后需不断优化调整方案以实现长期血糖控制SchematicdiagramadaptedfromKahn.Diabetologia2003;46:

319;Inzucchietal.Diabetologia2012;55（6）:

1577-96.细胞功能（%）从起始到强化不断调整的糖尿病治疗生活方式+OADs起始胰岛素治疗强化胰岛素治疗优化调整胰岛素治疗1011多数起始基础胰岛素治疗的患者，随着病程延长需加用第二种胰岛素以维持HbA1c长期达标1.HolmanRR,etal.NEnglJMed2007,357:

1716-1730.2.HolmanRR,etal.NEnglJMed2009,357:

1736-1747.l起始基础胰岛素治疗1年后，近20%的T2DM患者需加用餐时胰岛素，以维持血糖达标l如果持续单用基础胰岛素治疗3年，超过80%的患者都需要加用餐时胰岛素N=234T2DM百分比（%）1112为什么基础胰岛素治疗不能帮助更多T2DM患者血糖达标基于糖尿病进展特性的分析基于血糖控制特点的分析1213Date各权威指南均推荐同时涵盖空腹血糖和餐后血糖的控制目标1.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCareVolume37,Supplement1,January2014;2.IDFguidelinedevelopmentGroup.DiabetesResClinPract.2014Apr;104

（1）:

1-52;3.InzucchiSE,etal.Diabetologia.2012Jun;55（6）:

1577-96;4.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013）HbA1c（%）FPG（mmol/L）PPG（mmol/L）ADA201417.03.9-7.210.0IDF201327.06.59.0ADA/EASD201237.07.210.0CDS201347.04.4-7.010.013HbA1c水平与空腹血糖和餐后血糖均有密切关联N=66T2DMAvignonAetal，etal.DiabetesCare1997;20:

18226HbA1c（%）血糖（mg/dl）r=0.81r=0.65r=0.78r=0.62早餐前血糖午餐前血糖午餐后2h血糖午餐后5h血糖14DraftversionT2DM进展过程中，餐后血糖比空腹血糖更早出现快速升高TabakAJ，etal.Lancet2009;373:

2215216538例非糖尿病者平均随访9.7年，505例发生糖尿病15FBG（mmol/L）2hPBG（mmol/L）到诊断的时间或随访结束的时间（年）发生DM对照组Draftversion空腹血糖餐后2h血糖伴随HbA1c水平的增高，餐后血糖比空腹血糖上升的更快N=175GerichJ.InternationalJournalofGeneralMedicine2013,6:

87789516血糖（mmol/L）血糖（mg/dL）HbA1C（%）不同糖代谢状况中国人群CVD风险优势比餐后高血糖与中国人发生心血管疾病风险关系更密切8单纯糖耐量异常对比单纯空腹血糖受损16422.88（1.36-6.01）POR（95%C.I.）糖调节受损对比单纯空腹血糖受损02.12（0.83-5.44）0.00590.1180单纯空腹血糖受损：

6.1mmol/LFPG7.0mmol/L和PG2h7.8mmol/L单纯糖耐量异常：

7.8mmol/LPG2h11.1mmol/L和FPG0.5U/kg后继续优化无法实现HbA1C的持续改善AdaptedfromMonnieretal.DiabetesMetab2006;32:

7-13.基础胰岛素日剂量超过0.5U/kg时，继续增加胰岛素剂量HbA1C的改善并不显著，应及时加用第二种胰岛素190-1-2-300.20.40.60.81.0胰岛素剂量（U/kg/天）HbA1c的改变（%）0.5基础胰岛素治疗T2DM患者血糖不达标时如何优化调整胰岛素治疗方案2021Date1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012;35（6）:

1364-79.2.https:

/BID和基础+1次餐时胰岛素疗效和安全性的比较Voraetal.ADAposter2013:

47-LBOADs,口服降糖药主要入组条件2型糖尿病，基础胰岛素治疗3个月充分调整剂量后HbA1c7.511.0%随机分组条件导入期：

调整甘精胰岛素剂量FPG7.0mmol/L,停用除二甲双胍外的所有OADsFPG7.0%的患者1:

1随机分组甘精胰岛素QD+谷赖胰岛素QD主餐时（n=170）门冬胰岛素30BID（n=165）治疗随机分组导入08或1224周22门冬胰岛素30BID与甘精胰岛素+1次餐时胰岛素相比，HbA1C下降幅度相当，夜间低血糖风险更小HbA1C自基线的改变（%）甘精胰岛素+1次餐时胰岛素Voraetal.ADAposter2013:

47-LBLS均值（SE）差异0.21（0.09）,NS发生率（事件/年）p=0.019p=NS门冬胰岛素30BIDN=355T2DM23基础胰岛素治疗血糖控制不佳，转为门冬胰岛素30BID，或加用1次餐时胰岛素治疗降低HbA1c疗效相当两种治疗方案总体低血糖发生率无显著差异，门冬胰岛素30BID治疗夜间低血糖发生更少研究小结24基础胰岛素治疗血糖不达标的T2DM患者转为门冬胰岛素30BID治疗后疗效和安全性如何？

2526一项在中国2型糖尿病患者中进行的多中心、非随机、开放、单组治疗达标研究中国1960研究：

门冬胰岛素30联合二甲双胍治疗基础胰岛素控制血糖不佳T2DM患者的评价高妍,等.中华内分泌代谢杂志.2010,12:

1019-1022.当前使用基础胰岛素QD/BID联合或不联合OADs治疗3个月18岁的2型糖尿病患者HbA1c7.510.0%FPG7.0mmol/LBMI40kg/m2全天胰岛素总量0.3U/kg且7.0mmol/L门冬胰岛素30BID+二甲双胍餐前血糖控制在4.4-6.1mmol/L基础胰岛素类似物人基础胰岛素时间（周）20486101216246入选：

继续使用胰岛素停用OAD二甲双胍剂量调整至10002000mg132627基线特征基线特征总体原使用基础胰岛素类似物的患者原使用人基础胰岛素的患者总数（n）293122169年龄（岁）54.0（9.6）53.1（9.7）54.7（9.6）性别（男/女）154/13963/5990/79BMI（kg/m2）24.89（3.28）24.62（3.04）25.13（3.44）糖尿病病程（年）8.54（5.49）8.23（5.15）8.80（5.74）基线HbA1c（%）8.16（0.89）8.08（0.90）8.23（0.88）数据为均值（标准差）高妍,等.中华内分泌代谢杂志.2010,12:

1019-1022.2728Date基础胰岛素治疗血糖不达标患者优化为门冬胰岛素30BID方案，可显著改善血糖控制高妍,等.中华内分泌代谢杂志.2010,12:

1019-1022.P0.01-1.3%28HbA1c7.0%比例N=293T2DM60.4%优化为门冬胰岛素30治疗16周可显著降低HbA1c水平1.3%，使60.4%的T2DM患者达标Draftversion基础胰岛素治疗血糖不达标患者优化为门冬胰岛