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类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎RheumatoidArthritisRheumatoidArthritisRARA北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科北京协和医科大学北京协和医科大学北京协和医科大学北京协和医科大学定义：

定义：

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一种慢性的以侵犯关节方式为主一种慢性的以侵犯关节方式为主一种慢性的以侵犯关节方式为主一种慢性的以侵犯关节方式为主要特征的，原因不明的全身性炎要特征的，原因不明的全身性炎要特征的，原因不明的全身性炎要特征的，原因不明的全身性炎性改变的自身免疫病性改变的自身免疫病性改变的自身免疫病性改变的自身免疫病流行病学特点流行病学特点流行病学特点流行病学特点地区性地区性地区性地区性全球范围全球范围全球范围全球范围患病率患病率患病率患病率国外国外国外国外12%12%，中国，中国，中国，中国0.350.4%0.350.4%性别性别性别性别女女女女男男男男年龄年龄年龄年龄各年龄段，各年龄段，各年龄段，各年龄段，40504050岁发病高峰岁发病高峰岁发病高峰岁发病高峰病因病因病因病因遗传遗传遗传遗传同卵双生同卵双生同卵双生同卵双生30-4030-40，异卵双生，异卵双生，异卵双生，异卵双生5%5%HLA-DR4HLA-DR4，白人白人白人白人60-70%60-70%，对照，对照，对照，对照20-25%20-25%中国人中国人中国人中国人40-45%40-45%，对照，对照，对照，对照14-18%14-18%HLA-DR1HLA-DR1，66，99，1010DQDQ感染：

病毒，细菌感染：

病毒，细菌感染：

病毒，细菌感染：

病毒，细菌其它：

雌激素，糖皮质激素其它：

雌激素，糖皮质激素其它：

雌激素，糖皮质激素其它：

雌激素，糖皮质激素发病机制发病机制发病机制发病机制分子模拟学说分子模拟学说分子模拟学说分子模拟学说外来抗原外来抗原外来抗原外来抗原人体免疫反应人体免疫反应人体免疫反应人体免疫反应AgAg分子某些片断类似机体内结构分子某些片断类似机体内结构分子某些片断类似机体内结构分子某些片断类似机体内结构自身免疫反应自身免疫反应自身免疫反应自身免疫反应局部组织局部组织局部组织局部组织MHC-IIMHC-II分子过度表达分子过度表达分子过度表达分子过度表达外来抗原外来抗原外来抗原外来抗原MHC-IIMHC-II过度表达过度表达过度表达过度表达自身抗原暴露自身抗原暴露自身抗原暴露自身抗原暴露TT细胞细胞细胞细胞病理病理病理病理滑膜炎症反应滑膜炎症反应滑膜炎症反应滑膜炎症反应衬里细胞层增厚衬里细胞层增厚衬里细胞层增厚衬里细胞层增厚间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成软管和骨破坏软管和骨破坏软管和骨破坏软管和骨破坏微血管新生微血管新生微血管新生微血管新生滑膜细胞表达多种激活抗原滑膜细胞表达多种激活抗原滑膜细胞表达多种激活抗原滑膜细胞表达多种激活抗原关节腔积液关节腔积液关节腔积液关节腔积液临床表现临床表现临床表现临床表现

（1）

（1）一般症状一般症状一般症状一般症状典型表现典型表现典型表现典型表现关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限急性，慢性急性，慢性急性，慢性急性，慢性单关节，少关节，多关节单关节，少关节，多关节单关节，少关节，多关节单关节，少关节，多关节对称对称对称对称每个动关节均可受累每个动关节均可受累每个动关节均可受累每个动关节均可受累临床表现临床表现临床表现临床表现

（2）

（2）关节外表现关节外表现关节外表现关节外表现类风湿结节类风湿结节类风湿结节类风湿结节20-25%20-25%血管炎血管炎血管炎血管炎心脏心脏心脏心脏肺：

肺：

肺：

肺：

55种表现，种表现，种表现，种表现，CaplanCaplan综合征综合征综合征综合征肾：

注意药物损伤肾：

注意药物损伤肾：

注意药物损伤肾：

注意药物损伤神经病变神经病变神经病变神经病变眼眼眼眼实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查血液血液血液血液常规常规常规常规ESRESR，CRPCRPANAANA等等等等滑液滑液滑液滑液粘蛋白试验降低粘蛋白试验降低粘蛋白试验降低粘蛋白试验降低WBC5,000-20,000/mm3,WBC5,000-20,000/mm3,多核为主多核为主多核为主多核为主蛋白蛋白蛋白蛋白3.53.5g/dlg/dl滑膜活检滑膜活检滑膜活检滑膜活检放射学检查放射学检查放射学检查放射学检查骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松囊性变囊性变囊性变囊性变侵蚀性改变侵蚀性改变侵蚀性改变侵蚀性改变关节僵直融合关节僵直融合关节僵直融合关节僵直融合诊诊诊诊断断断断：

87878787年年年年美美美美国国国国风风风风湿湿湿湿病病病病学学学学会会会会（ACAACAACAACA）诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准

（1）

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（1）晨僵晨僵晨僵晨僵-关节及其关节周围晨僵持续至少关节及其关节周围晨僵持续至少关节及其关节周围晨僵持续至少关节及其关节周围晨僵持续至少1111小时小时小时小时3333个个个个或或或或3333个个个个以以以以上上上上的的的的关关关关节节节节炎炎炎炎-医医医医生生生生所所所所观观观观察察察察到到到到的的的的14141414个个个个关关关关节节节节区区区区（双双双双侧侧侧侧近近近近端端端端指指指指间间间间关关关关节节节节、掌掌掌掌指指指指关关关关节节节节、腕腕腕腕、肘肘肘肘、膝膝膝膝、踝踝踝踝关关关关节节节节和和和和跖跖跖跖趾趾趾趾关关关关节节节节）中中中中，至至至至少少少少3333个个个个关关关关节节节节区区区区有有有有软软软软组组组组织织织织肿肿肿肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）胀或积液（并非骨性肥厚或增生）胀或积液（并非骨性肥厚或增生）胀或积液（并非骨性肥厚或增生）手手手手关关关关节节节节炎炎炎炎-腕腕腕腕、掌掌掌掌指指指指、近近近近端端端端指指指指间间间间关关关关节节节节中中中中，至至至至少少少少有有有有一一一一个区域肿胀个区域肿胀个区域肿胀个区域肿胀对对对对称称称称性性性性关关关关节节节节炎炎炎炎-同同同同时时时时累累累累及及及及左左左左右右右右两两两两侧侧侧侧相相相相同同同同的的的的关关关关节区节区节区节区类类类类风风风风湿湿湿湿结结结结节节节节-位位位位于于于于骨骨骨骨突突突突起起起起部部部部位位位位、伸伸伸伸肌肌肌肌表表表表面面面面或或或或关节旁的皮下结节关节旁的皮下结节关节旁的皮下结节关节旁的皮下结节血血血血清清清清RFRFRFRF阳阳阳阳性性性性-无无无无论论论论何何何何种种种种检检检检测测测测方方方方法法法法都都都都应应应应有有有有对对对对照照照照，并要求在正常对照组中阳性率小于并要求在正常对照组中阳性率小于并要求在正常对照组中阳性率小于并要求在正常对照组中阳性率小于5555诊诊诊诊断断断断：

87878787年年年年美美美美国国国国风风风风湿湿湿湿病病病病学学学学会会会会（ACAACAACAACA）诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准

（2）

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（2）XXXX线线线线改改改改变变变变-前前前前后后后后位位位位手手手手和和和和腕腕腕腕XXXX线线线线有有有有典典典典型型型型的的的的类类类类风风风风湿湿湿湿关关关关节节节节炎炎炎炎改改改改变变变变，必必必必须须须须包包包包括括括括骨骨骨骨侵侵侵侵蚀蚀蚀蚀或或或或肯肯肯肯定定定定的的的的关关关关节节节节局局局局限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙上述上述上述上述7777条中满足条中满足条中满足条中满足4444条或条或条或条或4444条以上可诊断条以上可诊断条以上可诊断条以上可诊断RARARARA其中第其中第其中第其中第11114444条至少持续条至少持续条至少持续条至少持续6666周周周周诊诊诊诊断断断断：

87878787年年年年美美美美国国国国风风风风湿湿湿湿病病病病学学学学会会会会（ACAACAACAACA）诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准（3）（3）（3）（3）关节功能状态分类标准关节功能状态分类标准关节功能状态分类标准关节功能状态分类标准IIII级：

能完成日常工作而无障碍。

级：

能完成日常工作而无障碍。

级：

能完成日常工作而无障碍。

级：

能完成日常工作而无障碍。

IIIIIIII级级级级：

能能能能从从从从事事事事正正正正常常常常活活活活动动动动，但但但但有有有有一一一一个个个个或或或或多多多多个个个个关关关关节节节节活动受限或不适。

活动受限或不适。

活动受限或不适。

活动受限或不适。

IIIIIIIIIIII级：

能胜任部分日常活动或生活部分自理。

级：

能胜任部分日常活动或生活部分自理。

级：

能胜任部分日常活动或生活部分自理。

级：

能胜任部分日常活动或生活部分自理。

IVIVIVIV级级级级：

大大大大部部部部分分分分或或或或完完完完全全全全失失失失去去去去活活活活动动动动能能能能力力力力，患患患患者者者者长长长长期期期期卧床或依靠轮椅，生活不能自理。

卧床或依靠轮椅，生活不能自理。

卧床或依靠轮椅，生活不能自理。

卧床或依靠轮椅，生活不能自理。

进展性类风湿关节炎分类标准进展性类风湿关节炎分类标准进展性类风湿关节炎分类标准进展性类风湿关节炎分类标准IIII期：

正常或关节端骨质疏松。

期：

正常或关节端骨质疏松。

期：

正常或关节端骨质疏松。

期：

正常或关节端骨质疏松。

IIIIIIII期期期期：

有有有有骨骨骨骨质质质质疏疏疏疏松松松松，并并并并偶偶偶偶有有有有关关关关节节节节软软软软骨骨骨骨下下下下囊样破坏或骨侵蚀。

囊样破坏或骨侵蚀。

囊样破坏或骨侵蚀。

囊样破坏或骨侵蚀。

IIIIIIIIIIII期期期期：

明明明明显显显显软软软软骨骨骨骨下下下下囊囊囊囊性性性性破破破破坏坏坏坏，出出出出现现现现关关关关节节节节半脱位。

半脱位。

半脱位。

半脱位。

IVIVIVIV期期期期：

除除除除IIIIIIII，IIIIIIIIIIII期期期期的的的的改改改改变变变变外外外外，并并并并有有有有关关关关节节节节融合，关节纤维化或骨强直。

融合，关节纤维化或骨强直。

融合，关节纤维化或骨强直。

融合，关节纤维化或骨强直。

RARA临床缓解标准临床缓解标准临床缓解标准临床缓解标准至少符合五项，并持续至少至少符合五项，并持续至少至少符合五项，并持续至少至少符合五项，并持续至少22个月个月个月个月晨僵晨僵晨僵晨僵1515分钟分钟分钟分钟无疲乏感无疲乏感无疲乏感无疲乏感无关节痛无关节痛无关节痛无关节痛（病史病史病史病史）无关节压痛或活动时关节痛无关节压痛或活动时关节痛无关节压痛或活动时关节痛无关节压痛或活动时关节痛关节或腱鞘无软组织肿胀关节或腱鞘无软组织肿胀关节或腱鞘无软组织肿胀关节或腱鞘无软组织肿胀ESRESR：

男男男男3030mm/hr,mm/hr,女女女女2020mm/hrmm/hr特殊临床类型特殊临床类型特殊临床类型特殊临床类型StillStill病病病病FeltyFelty综合征综合征综合征综合征回纹型风湿病回纹型风湿病回纹型风湿病回纹型风湿病RS3PE（RS3PE（血清阴性拌可凹性浮肿和血清阴性拌可凹性浮肿和血清阴性拌可凹性浮肿和血清阴性拌可凹性浮肿和对称性滑膜炎对称性滑膜炎对称性滑膜炎对称性滑膜炎）几种新的自身抗体在几种新的自身抗体在几种新的自身抗体在几种新的自身抗体在RARA中的意义中的意义中的意义中的意义AKA（AKA（抗角质蛋白抗体抗角质蛋白抗体抗角质蛋白抗体抗角质蛋白抗体）APF（APF（抗核周因子抗核周因