常见脑血管病的诊断和治疗.ppt

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常见脑血管病的诊断和治疗沈涌常见脑血管病常见脑血管病1短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作2脑梗死脑梗死3脑出血脑出血4蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血5颅内静脉系统血栓形成颅内静脉系统血栓形成短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作是由颅内血管病变引起的一过性或短暂是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。

性、局灶性脑或视网膜功能障碍。

临床症状一般持续临床症状一般持续1015分钟，多在分钟，多在1小小时内，不超过时内，不超过24小时。

不遗留神经功能小时。

不遗留神经功能缺损症状和体征。

缺损症状和体征。

结构性影像学（结构性影像学（CT、MRI）检查无责任）检查无责任病灶。

病灶。

短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作颈内动脉系统的颈内动脉系统的TIA：

多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。

多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。

视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。

点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。

大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。

改变。

短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作椎椎-基底动脉系统的基底动脉系统的TIA：

通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。

或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。

眩晕、头晕、或恶心同时伴有其他神经系统症状眩晕、头晕、或恶心同时伴有其他神经系统症状或体征，或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。

失或癫痫等症状。

短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作治疗治疗1.控制危险因素控制危险因素2.抗血小板抗血小板首选阿司匹林治疗，首选阿司匹林治疗，推荐剂量推荐剂量为为50300mg/d。

可选氯吡格雷。

可选氯吡格雷75mg/d。

频繁发作时，可选用静脉滴注。

频繁发作时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。

的抗血小板聚集药物。

短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作3.抗凝药物对于伴发房颤和冠心病的患者，抗凝药物对于伴发房颤和冠心病的患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。

推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。

TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。

可考虑选用抗凝治疗。

4.降纤治疗纤维蛋白原含量明显增高，或降纤治疗纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。

治疗。

脑梗死脑梗死脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。

化。

血管壁病变、血液成分和血液动力学改变血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。

是引起脑梗死的主要原因。

脑梗死脑梗死临床分型（临床分型（OCSP分型）分型）牛津郡社区卒中研究分型（牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）不依赖影像）不依赖影像学结果，常规学结果，常规CT、MRI尚未能发现病灶时就可根尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。

估预后有重要价值。

脑梗死脑梗死完全前循环梗死（完全前循环梗死（TACI）：

）：

多为多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。

闭塞引起的大片脑梗死。

表现三联征，即完表现三联征，即完全大脑中动脉（全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：

）综合征的表现：

大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。

运动和（或）感觉障碍。

脑梗死脑梗死部分前循环梗死（部分前循环梗死（PACI）：

）：

有以上三联征中的两个，或只有高级神经活有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。

提示局限。

提示是是MCA远段主干、各级分支或远段主干、各级分支或ACA及分支及分支闭塞引起的中、小梗死。

闭塞引起的中、小梗死。

脑梗死脑梗死后循环梗死（后循环梗死（POCI）：

）：

为椎为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。

表现为各种不同程度的脑干、小脑梗死。

表现为各种不同程度的椎椎-基动脉综合征：

基动脉综合征：

可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；障碍；双侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。

或视野缺损等。

脑梗死脑梗死腔隙性梗死（腔隙性梗死（LACI）：

）：

大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。

小腔隙灶。

表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙笨拙-构音不良综合征等。

构音不良综合征等。

脑梗死脑梗死病因诊断病因诊断栓塞性脑梗死栓塞性脑梗死血栓形成性脑梗死血栓形成性脑梗死腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死分水岭梗死分水岭梗死腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死其他其他脑梗死脑梗死1、溶栓治疗溶栓治疗

（1）适应证）适应证年龄年龄1875岁。

岁。

发病在发病在6h以内。

以内。

脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1小时，小时，且比较严重（且比较严重（NIHSS722分）分）。

脑脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。

低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。

患者或家属签署知情同意书。

患者或家属签署知情同意书。

脑梗死脑梗死

（2）禁忌证）禁忌证既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近近3个月有头颅外伤史；个月有头颅外伤史；近近3周内有胃肠或泌尿系统出血；周内有胃肠或泌尿系统出血；近近2周内进行过大的外科手术；周内进行过大的外科手术；近近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。

周内有不可压迫部位的动脉穿刺。

近近3个月有脑梗死或心肌梗死史。

但陈旧小腔个月有脑梗死或心肌梗死史。

但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。

隙未遗留神经功能体征者除外。

严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。

严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。

脑梗死脑梗死

（2）禁忌证）禁忌证体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。

体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。

已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝小时内接受过肝素治疗（素治疗（aPTT超出正常范围）。

超出正常范围）。

血小板计数血小板计数10万万/mm3，血糖，血糖180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg妊娠。

妊娠。

不合作。

不合作。

脑梗死脑梗死（3）溶栓药物治疗方法）溶栓药物治疗方法尿激酶：

尿激酶：

100万万IU-150万万IU溶于溶于生理生理盐水盐水100-200ml中，持续静中，持续静滴滴30min。

rtPA：

剂量为：

剂量为0.9mg/kg（最大剂最大剂量量90mg），先静脉推注，先静脉推注10%（1min）其余剂量连续静滴，其余剂量连续静滴，60min滴完滴完。

脑梗死脑梗死（4）溶栓治疗时的注意事项）溶栓治疗时的注意事项将患者收到将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。

或者卒中单元进行监测。

定期进行神经功能评估，定期进行神经功能评估，静滴溶栓药物过程中静滴溶栓药物过程中1次次/15min；随后随后6h内，内，1次次/30min；此后此后1次次/60min，直至，直至24h。

患者出现严重的头痛、急性血压增高、患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅紧急进行头颅CT检查。

检查。

脑梗死脑梗死血压的监测：

血压的监测：

溶栓的最初溶栓的最初2h内内1次次/15min，随后随后6h内为内为1次次/30min，此后，此后，1次次/60min，直至，直至24h。

如果收缩压如果收缩压185mmHg或者舒张压或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压。

，更应多次检查血压。

可酌情选用可酌情选用-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。

如果收缩压压宁定等。

如果收缩压230mmHg或舒或舒张压张压140mmHg，可静滴硝普钠。

，可静滴硝普钠。

脑梗死脑梗死静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。

情选择个体化方案。

溶栓治疗后溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、小时内一般不用抗凝、抗血小板药，抗血小板药，24小时后无禁忌证者可小时后无禁忌证者可用阿司匹林用阿司匹林300mg/d，共，共10天，以后天，以后改为维持量改为维持量75100mg/d。

不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。

内测压导管。

脑梗死脑梗死2、降纤治疗、降纤治疗脑梗死早期（特别是脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。

疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。

应严格掌握适应证、禁忌证。

应严格掌握适应证、禁忌证。

3、抗凝治疗、抗凝治疗一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。

一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。

无禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂：

无禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂：

心源性梗死。

心源性梗死。

卧床的脑梗死患者可使用低卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形预防深静脉血栓形成和肺栓塞。

成和肺栓塞。

4、抗血小板制剂、抗血小板制剂脑出血脑出血脑出血是指非外伤性脑实质内的出脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。

在我国占急性脑血管病的血。

在我国占急性脑血管病的30%左右。

左右。

脑脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。

速的方法。

出血量出血量=0.5最大面积长轴最大面积长轴（cm）最大面积短轴（最大面积短轴（cm）层层面数面数脑出血脑出血部位部位壳核出血壳核出血丘脑出血丘脑出血脑干出血脑干出血小脑出血小脑出血脑叶出血脑叶出血脑室出血脑室出血病因病因高血压性脑出血高血压性脑出血脑血管畸形出血脑血管畸形出血脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病溶栓治疗所致脑出血溶栓治疗所致脑出血抗凝治疗所致脑出血抗凝治疗所致脑出血瘤卒中瘤卒中脑出血脑出血根据出血部位及出血量决定治疗方案：

根据出血部位及出血量决定治疗方案：

基底节区出血：

壳核出血基底节区出血：

壳核出血30ml，丘脑出血，丘脑出血15ml微创手术；微创手术；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术。

大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术。

小脑出血：

出血量小脑出血：

出血量10ml，或直径，或直径3cm，或合并明显脑积水，或合并明显脑积水，应尽快手术治疗。

应尽快手术治疗。

脑叶出血：

除血肿较大危及生命或由血管畸形引起外，宜内科保脑叶出血：

除血肿较大危及生命或由血管畸形引起外，宜内科保守治疗。

守治疗。

脑室出血：

轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室脑