妇幼健康科学技术奖Word文件下载.docx

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出生日期

国籍

性别

职务

职称

从事专业

学位

学科分类名称

1

代码

2

工作单位

英文

中文

通讯地址

邮编

电话

传真

电子邮箱

合作方向

与国内合作

的主要单位

的开始时间

二、候选人简历及学术地位

国内

联系人

姓名

手机

固定电话

传真

（本部分为候选人在妇幼健康科学技术活动中的学术和专业等方面背景情况的阐述，概述候选人在专业领域的造诣、学术影响和地位。

可续页。

）

三、对促进中国妇幼健康科学技术事业做出的主要贡献

（本部分应详细写明候选人在与中国公民或者组织合作研究、开发等方面取得的重大科技成果，对中国妇幼健康事业发展所起到的重要推动作用，以及所取得的显著的经济效益和社会效益；

向中国的公民或者组织传授先进科学技术、培养人才所做的重要贡献；

促进国际科技交流与合作所做出的重要贡献。

要对候选人与中方合作项目投入研究经费、合办研发机构、促成国际学术会议、联合发表论文著作、联合申请专利以及提出建议被采纳等产出情况进行量化表述。

四、国内主要合作单位情况表

单位名称

排名

法人代表

单位性质

所在地

邮政编码

联系人

移动电话

单位电话

本单位与候选人的合作情况：

声明：

本单位遵守妇幼健康研究会对推荐工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。

如产生争议，保证积极配合调查处理工作。

推荐单位（盖章）

年月日

五、推荐单位意见

（专家推荐不填此栏）

推荐单位

联系电话

推荐意见：

本单位承诺所提供的推荐材料真实有效，且不存在任何违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。

如产生争议，保证积极调查处理。

六、专家推荐意见

推

荐

专

家

情

况

姓名

身份证号

电子信箱

是否为院士

专业专长

现从事的科

学技术工作

本人承诺所提供的推荐材料真实有效，且不存在任何违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

专家签名：

七、附件

1．技术评价证明

2．培训情况证明

3．设备及应用证明

4．社会、经济效益证明

5．近期标准照片和工作照片各1张

6．其他证明

国际合作奖推荐书（候选组织）

一、基本情况

候选组织名称

主要合作方向/领域

的单位

二、候选组织简介及学术地位

（本部分为候选组织在妇幼健康科学技术活动中的学术和专业等方面背景情况的阐述，概述候选组织在专业领域的影响和地位。

三、对促进中国科学技术事业做出的主要贡献

（本部分应详细写明候选组织在与中国公民或者组织合作研究、开发等方面取得的重大科技成果，对中国妇幼健康事业发展所起到的重要推动作用，以及所取得的显著的经济效益和社会效益；

要对候选组织与中方合作项目投入研究经费、合办研发机构、促成国际学术会议、联合发表论文著作、联合申请专利以及提出建议被采纳等产出情况进行量化表述。

单位（盖章）

5．其他证明