山西省医院感染管理质量考核评价细则解读.ppt

山西省医院感染管理质量考核评价细则解读.ppt

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山西省医院感染管理质量考核评价细则解读院感办院感办赵龙茂赵龙茂定定义义医院感染，又称院内感染或医院获得性感染，医院感染，又称院内感染或医院获得性感染，指在医院内获得的感染。

指在医院内获得的感染。

J医院感染医院感染是指病人是指病人在入院时不存在，也在入院时不存在，也不处在潜伏期而在医院内发生的感染，不处在潜伏期而在医院内发生的感染，同时也包括在医院内感染而在出院以后同时也包括在医院内感染而在出院以后才发病者（中国国家卫生部才发病者（中国国家卫生部19901990年）。

年）。

医院医院感染发生的类型感染发生的类型v散发：

散发：

指医院感染在某医院或某地区住院患者的一般指医院感染在某医院或某地区住院患者的一般发病。

当出现散发病例时应及时向本科室院感监控小发病。

当出现散发病例时应及时向本科室院感监控小组报告，并于组报告，并于2424小时填表报告院感管理科。

小时填表报告院感管理科。

v流行：

流行：

指在一个医院或某一个科室内同一种病源引起指在一个医院或某一个科室内同一种病源引起的医院感染发病率明显超过历年同期散发发病率水平，的医院感染发病率明显超过历年同期散发发病率水平，且在统计学有显著性意义。

且在统计学有显著性意义。

v暴发：

指在医疗机构或其它科室的患者中，短时间内暴发：

指在医疗机构或其它科室的患者中，短时间内发生发生33例以上同种同源感染病例的现象。

尽早报告院感例以上同种同源感染病例的现象。

尽早报告院感科。

应在科。

应在2424小时内报告主管院长等。

小时内报告主管院长等。

医院感染发病率一、二、三级医院分别医院感染发病率一、二、三级医院分别7%、8%、10%；抗生素使用率抗生素使用率50%。

医院感染漏报率医院感染漏报率20%；使用抗生素者的药敏试验率使用抗生素者的药敏试验率70%；无菌手术切口感染率无菌手术切口感染率1%、0.5%、0.5%；医院感染病例病原体检出率医院感染病例病原体检出率30%；医疗用品的灭菌合格率医疗用品的灭菌合格率100%。

医院感染要求医院感染要求（19861986年，我国卫生部医政司）年，我国卫生部医政司）临床科室在病区短时间内发现多种症状相同的病原菌感染的病例现象（3例以上）报告院感科院感科核实流行或爆发临床科室发现感染病例对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患例，若罹患例显著高于本院或科室历年医院感染一般水平，则证实有流行或爆发报告院领导和有关上级部门发生以下情形时逐级上报：

5例以上医院感染爆发由于医院感染爆发直接导致患者死亡由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病源学检查发生以下情形时应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告10例以上的医院感染爆发事件发生特殊病原体或新发病原体的医院感染可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染同时查找感染源隔离病人查找引起感染源的因素对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查制定控制措施包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒无菌处理，隔离病人，停止接受新病人，医护人员自身防护，免疫接种或投药等分析调查资料写出调查报告，总结经验，制定防范措施对病例的科室分布、人群分布和时间进行描述。

分析流行或爆发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断医院感染暴发处理流程各级院感部门职责各级院感部门职责医院感染管理委员会检验科医院感染管理科行政科医务科科室医院感染管理小组护理部科室医务人员药剂科医院感染管理委员会医院感染管理委员会一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

制度、医院感染诊断标准并监督实施。

二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

作流程进行审查并提出意见。

三、制定医院感染管理工作计划，对计划的实施进行三、制定医院感染管理工作计划，对计划的实施进行考核和评价。

考核和评价。

四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程中、危险因素以及采取的干预措施，节、重点流程中、危险因素以及采取的干预措施，名确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作名确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

中的责任。

医院感染管理委员会医院感染管理委员会五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

的控制预案。

六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

感染管理方面的问题。

七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

医院感染管理委员会医院感染管理委员会八、根据医院感染管理科工作的不断深入，进一步开八、根据医院感染管理科工作的不断深入，进一步开展医院感染的管理和监测，包括对重点部位（如呼展医院感染的管理和监测，包括对重点部位（如呼吸机相关性肺炎等）医院感染的预防和控制措施。

吸机相关性肺炎等）医院感染的预防和控制措施。

九、根据卫生部制订的九、根据卫生部制订的医务人员手卫生规范，提医务人员手卫生规范，提高医务人员手卫生的依从性。

高医务人员手卫生的依从性。

十、对其它有关医院感染管理的重大事项，如遇有传十、对其它有关医院感染管理的重大事项，如遇有传染病或医院感染暴发等紧急问题，随时召开会议，染病或医院感染暴发等紧急问题，随时召开会议，立即逐级上报及时制定应急预警方案，并采取相应立即逐级上报及时制定应急预警方案，并采取相应措施。

措施。

医院感染管理科医院感染管理科在院领导及医院感染管理委员会领导下开展医院感在院领导及医院感染管理委员会领导下开展医院感染管理工作，制订工作计划。

染管理工作，制订工作计划。

一、组织制定医院各科室医院感染管理规章制度，具一、组织制定医院各科室医院感染管理规章制度，具体组织实施，监督和评价。

体组织实施，监督和评价。

二、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实二、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

情况进行检查和指导。

三、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和三、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

四、对医院感染发生状况进行调查，统计分析，并向四、对医院感染发生状况进行调查，统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。

医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。

五、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、五、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

医疗废物管理等工作提供指导。

医院感染管理科医院感染管理科六、对传染病的医院感染控制工作提供指导。

六、对传染病的医院感染控制工作提供指导。

七、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防七、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工提供指导。

护工提供指导。

八、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出八、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

九、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

九、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

十、参与抗菌药物临床应用的管理工作。

十、参与抗菌药物临床应用的管理工作。

医院感染管理科医院感染管理科十一、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相十一、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核，对其储存、使用及用后处理进行关证件进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

监督。

十二、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

十二、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

十三、做好多重耐药菌、特殊感染、重点部位的感染、十三、做好多重耐药菌、特殊感染、重点部位的感染、重点部门医院感染的预防与控制工作；组织落实重点部门医院感染的预防与控制工作；组织落实医疗机构医务人员手卫生规范医疗机构医务人员手卫生规范、医院消毒供医院消毒供应中心管理规范应中心管理规范、医院感染监测规范医院感染监测规范、医医院隔离技术规范院隔离技术规范等新规范。

等新规范。

十四、完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交十四、完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办的其他工作。

办的其他工作。

医务科医务科一、按照医师、医技人员不同要求，协助组织医师、医技人员一、按照医师、医技人员不同要求，协助组织医师、医技人员进行预防、控制医院感染知识的培训、学习，并定期下科室进行预防、控制医院感染知识的培训、学习，并定期下科室检查培训、学习记录。

检查培训、学习记录。

二、深入临床、医技科室，监督、指导医师和医技人员严格执二、深入临床、医技科室，监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程。

行无菌技术操作规程。

三、协助检查临床医生是否按要求对发生医院感染病例按规定三、协助检查临床医生是否按要求对发生医院感染病例按规定上报医院感染管理科，查看医生是否有病情及感染原因分析，上报医院感染管理科，查看医生是否有病情及感染原因分析，是否进行病原学检查及药敏试验。

是否进行病原学检查及药敏试验。

四、深入科室检查、监督、指导合理使用抗菌药物，定期组织四、深入科室检查、监督、指导合理使用抗菌药物，定期组织药事委员会讨论关于抗菌药物应用的管理等事宜。

药事委员会讨论关于抗菌药物应用的管理等事宜。

五、监督、检查科室对一次性医疗用品的使用及用后处理。

五、监督、检查科室对一次性医疗用品的使用及用后处理。

六、发生医院感染或暴发趋势时，统筹协调，医院感染管理科六、发生医院感染或暴发趋势时，统筹协调，医院感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作，根据需要进组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。

护理部护理部一、与医院感染管理科配合开展医院感染管理相关工作。

一、与医院感染管理科配合开展医院感染管理相关工作。

二、配合医院感染管理科进行医院感染知识的培训及考二、配合医院感染管理科进行医院感染知识的培训及考核。

核。

11、新上岗护士岗前必须接受医院感染知识的培训考核。

、新上岗护士岗前必须接受医院感染知识的培训考核。

22、实习、进修生岗前要进行医院感染知识的培训。

、实习、进修生岗前要进行医院感染知识的培训。

33、组织在职护理人员进行医院感染知识再教育培训学、组织在职护理人员进行医院感染知识再教育培训学习。

习。

44、每年组织全院护理人员进行医院感染知识的考核。

、每年组织全院护理人员进行医院感染知识的考核。

三、护理质控组每月对护理人员无菌技术操作、消毒灭三、护理质控组每月对护理人员无菌技术操作、消毒灭菌及一次性使用无菌医疗用品的管理进行监督、指导。

菌及一次性使用无菌医疗用品的管理进行监督、指导。

四、发生医院感染流行或暴发趋势时，合理调配护理人四、发生医院感染流行或暴发趋势时，合理调配护理人员，确保护理工作到位。

员，确保护理工作到位。

药剂科药剂科一、负责本院抗菌药物的应用管理，制定规章制度，定期总结、一、负责本院抗菌药物的应用管理，制定规章制度，定期总结、分析和通报应用情况。

分析和通报应用情况。

二、及时为临床提供抗菌药物信息，负责抗菌药物应用的指导、二、及时为临床提供抗菌药物信息，负责抗菌药物应用的指导、咨询工作。

咨询工作。

三、督促医务人员严格执