最新糖尿病肾病防治专家共识版文档格式.docx
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24h样木
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某时段样本
IAE（（Lg/min）
正常白蛋白尿
<
30
20
微址白蛋白尿
30*300
30-300
2（）-2（X）
大量白蛋白尿
>
3（X）
200
注:
ACR：
尿白蛋⑷肌斷比值;
UAE：
尿门蛋门排泄率
2.糖尿病视网膜病变：
糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，但在透析的糖尿病肾
病患者中，糖尿病视网膜病变的发病率反而减少，糖尿病视网膜病变
被NKF/KDOQ指南作为2型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一。
2007年NKF指南荟萃大量研究后指出，在大量白蛋白尿者中，糖尿病视网膜病变对糖尿病性肾小球肾病的阳性预测值为67%-100%阴
性预测值为20%-84%灵敏度为26%-85%特异度为13%-100%在微量白蛋白尿者中，阳性预测值为45%左右，但阴性预测值接近100%灵敏度为100%特异度为46%-62%Meta分析结果表明糖尿病视网膜病变预测2型糖尿病肾病的灵敏度为0.65（95%Ct0.62-0.68），特异度为0.75（95%CI0.73-0.78），阳性预测值为0.72（95%Ct0.68-0.75），阴性预测值为0.69（95%CI0.67-0.72），提示糖尿病视网膜病变是2型糖尿病肾病诊断和筛查的有用指标。
近来，发现一些因子对糖尿病肾病的诊断有价值，如转化生长因子B1
（TGF-B1）、免疫球蛋白G（lgG）、转铁蛋白（TRF、细胞外基质（ECM、肾损伤分子1（Kim-1）及中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）。
利用糖尿病肾病的患者血清蛋白质指纹图谱的比较中筛选到22个上
调、24个下调的蛋白质或多肽，并建立诊断决策树模型，盲法验证模型的敏感性90.9%，特异性89.3%。
上述检测方法被认为比微量白蛋白尿能更早地发现糖尿病肾病，可能作为糖尿病肾病早期诊断的工具，但其可靠性、特异性、敏感性仍需更多研究证实，目前尚未作为诊断依据。
（2）糖尿病肾病的筛查和肾功能评价
肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现，反映肾功能的主要指标是GFR，
根据GFR和其他肾脏损伤证据可进行慢性肾病（CKD的分期（表2）。
横断面调查结果显示，部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经存在GFRF降，提示尿白蛋白阴性者也可能存在肾病，GFR可作为糖尿病肾病的诊断依据之一。
GFR勺评估方法分为外源性标志物的肾清除率测定法（如同位素稀释质谱法）和内源性标志物估算法。
后者更经济实用，更适合于临床应用。
估算GFR最常用的指标是血清肌酐，基于血清肌酐的肾小球滤过率的常用计算公式有CG（Cockcroft-Gault）公式和肾脏饮食修正公式（MDRD,2009年又提出了CKD-EPI公式，被认为比CG公式和MDRD
公式能更准确地估算2型糖尿病患者的GFR但存在争议。
本共识推
荐使用2006年我国预估肾小球滤过率（eGFR协作组制定的适用于
中国人的改良MDR公式：
eGFR（ml•min-1•1.73m2）=175X血清
肌酐（SCr）-1.234X年龄-0.179（如果是女性X0.79）
表2慢性肾病的肾功能分期
分期
特点描述
GFR（nd•rain'
1•1^73m'
）
丨期
GFR增加或正常伴肾脏损伤
2期
GFR轻度降陆伴肾
脏损伤
CMJznV
3期
31）
（；
FR轻中贬降低
45-59
GFK中岷度降低
30-44
4期
卜K讹度降低
15-29
5期
肾衰竭
15或透析
注：
GFR
:
肾小球滤过率；
肾脏损伤指病理、血、尿或影像学检
程的异常
血清肌本酐在估算GFR中存在灵敏度不足，受个体肌肉量、蛋白质摄入体内代谢水平、溶血、脂血等因素干扰等局限性。
近年来，胱抑素C（CysC）被认为在预测2型糖尿病肾病进展为ESRD勺作用上比血清肌酐更好，CysC是由有核细胞以恒速产生的，可自由滤过，被肾小管上皮细胞重吸收和细胞内降解，但不会被肾小管上皮细胞分泌，可更准确地反映肾功能，但其检测的准确性尚未得到保障。
一些学者提出了基于CysC的eGFR计算公式和CKD分期。
目前有研究提出，联合使用血清肌酐与CysC公式比单独使用基于其中一项指标的公式更好。
由于尿白蛋白和GFR寸糖尿病肾病的重要性，对这两项的检测是目前
糖尿病肾病的筛检项目，一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检：
（1）
所有2型糖尿病患者应从确诊时和1型糖尿病患者病程超过5年时每年检查1次以评估UAE/AER
（2）所有成人糖尿病患者，不管UAE/AER如何，每年应至少检查1次血清肌酐，并用血清肌酐估计GFR如果有CKD需进行分期。
（三）糖尿病肾病临床诊断标准
糖尿病肾病的国外诊断标准有美国肾脏基金会（NKF肾脏病预后质量倡议（K/DOQ）指南标准（2007年）和英国国民医疗服务（NHS标准（2010年）。
我国目前仍无统一的糖尿病肾病诊断标准，本共
识推荐米用表3诊断标准，符合任何一项者可考虑为糖尿病肾脏病变
（适用于1型及2型糖尿病）：
糖尿圳秤賊辐变穆斷标盛
/MHVf菇总会曲評斩用所皈服册说AL：
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白尿
（2）席尿解祀网腹囁空萍仃何聊慢怦斤肝尿
⑶科IO^fU上醋尿購軌呼的t¥
常城码中岀用或斛门血Fl囤
诊断时，出现以下情况之一的应考虑其CKD是由其他原因引起的：
（1）无糖尿病视网膜病变；
（2）GFF较低或迅速下降；
（3）蛋白
尿急剧增多或有肾病综合征；
（4）顽固性高血压；
（5）尿沉渣活动
表现；
（6）其他系统性疾病的症状或体征；
（7）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素H受体拮抗剂（ARB类药物开始治疗后2-3个月内肾小球滤过率下降超过30%。
根据NKF-K/DOQ指南、NHS等标准，强调白蛋白尿是2型糖尿病肾脏病变诊断的必要依据，但不能涵盖正常白蛋白尿的糖尿病肾病，忽略了GFR勺诊断价值。
考虑到ADA指南建议每年检测CKD本共识提出糖尿病视网膜病变并CKD任何一期的诊断标准，避免遗漏那些白蛋白尿正常但eGFF下降的糖尿病肾病。
（四）糖尿病肾病的临床分期和病理分级
1987年Mogensen建议，根据糖尿病肾病的病理生理特点和演变过程，将1型糖尿病患者的糖尿病肾病分为5期。
I期：
急性肾小球高滤过期，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加，GFR升高，伴或不伴肾体积增大；
H期：
正常白蛋白尿期，UAE正常（＜20卩g/min或＜30mg/24h）（如休息时），或呈间歇性微量白蛋白尿（如运动后、应激状态），病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚；
皿期：
早期糖尿病肾病期（UAE20-200卩g/min或30-300mg/24h），以持续性微量白蛋白尿为标志，病理检查肾小球基底膜
（GBM增厚及系膜进一步增宽；
W期：
临床（显性）糖尿病肾病期，进展性显性白蛋白尿，部分可进展为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，如肾小球硬化，灶性肾小管萎缩及间质纤维化；
V期：
肾衰竭期。
2型糖尿病患者的糖尿病肾病可参考以上标准分期。
病理活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标准，不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。
2010年，肾脏病理学会研究委员会首次提出了糖尿病肾病病理分级标准，在1型和2型糖尿病患者中均适用。
根据肾脏组织光镜、电镜及免疫荧光染色的改变对肾小球损害和肾小管/肾血管损伤分别进行分级、分度。
肾小球损伤分为4级：
1级：
GBM曽厚；
Ha级：
轻度系膜增生；
Hb级：
重度系膜增生；
皿级：
一个以上结节性硬化（K-W结节）；
W级：
晚期糖尿病肾小球硬化。
肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分，肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分。
二、糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治分为三个阶段。
第一阶段为糖尿病肾病的预防，对重点人群进行糖尿病筛查，发现糖耐量受损或空腹血糖受损的患者，采取改变生活方式、控制血糖等措施，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。
第二阶段为糖尿病肾病早期治疗，出现微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋白尿的发生。
第三阶段为预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。
糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。
（一）生活方式指导
改变生活方式包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于减缓糖尿病肾病进展，保护肾功能。
近期研究证明控制多种危险因素（降糖、降脂、降压并注意生活干预后）糖尿病肾病发展至肾功能衰竭的比例明显下降，生存率明显增加。
1.医学营养治疗：
医学营养治疗应强调饮食结构合理，包括对碳水化合物、蛋白质、脂肪、钠、钾、磷等营养素的管理。
每日摄入的总热量应使患者维持接近理想体重，肥胖者可适当减少热量，消瘦者可适当增加热量。
高蛋白摄入（超过总热量20%）与轻度
肾损伤糖尿病患者中肾功能的下降、糖尿病合并高血压患者中微量白蛋白尿的发展相关联。
因此糖尿病肾病患者格控制蛋白质每日摄入量，不超过总热量的15%，微量白蛋白尿者每千克体重应控制在0.8-1.0g，显性蛋白尿者及肾功能损害者应控制在0.6-0.8g。
有随机对照试验的meta分析表明，低蛋白饮食治疗对蛋白尿的控制有益，但对GFF或内生肌酐清除率（Ccr）的改善无显著作用。
由于蛋白质的摄入减少，摄入的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主，可从家禽、鱼、大豆及植物蛋白等中获得。
有研究表明，ARB/ACEI类药物在低钠饮食下对糖尿病肾病及心血管疾病的改善作用更明显，但在高钠饮食下则可能存在危害，因此应限制钠盐摄入，每日摄入量控制在2000-2400mg高血压者可配合降压药物治疗。
尚无明确证据表明富含纤维的蔬菜的摄入对糖尿病肾病有益。
与执业营养师一起完成营养控制目标，可改善糖尿病肾病患者的预后。
2.运动：
体力活动可诱导糖尿病肾病早期的尿蛋白暂时升高，长期规律的运动可通过提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，控制血糖、血压，减缓糖尿病及糖尿病肾病的发生发展。
糖尿病控制和并发症防治试验（DCC）T的回顾分析却表明运动对1型糖尿病微血管病变的预后无改善作用，但无证据表明运动带来危害，故仍建议1型糖尿病患者运动。
FinnDiane研究结果显示，低频率低强度体育锻炼的1型糖尿病患者发生糖尿病肾病的比例更高。
因此糖尿病肾病患者运动的频率和强度应达到一定的要求。
患者每周应至少进行150min以上中等强度的有氧运动（运动时心率达到最高值的50%-70%），每周至少运动3d，每周至少安排2次对抗性训练。
不适当的运动可因胰岛素水平不足诱发酮症，也可因过度耗能诱发低血糖，因而运动强度、持续时间、频率、项目的选择都要个体化，建议糖尿病肾病患者在专业人士的指导下制定合理的运动方案，或参加运动计划，提高依从性，减少运动不良后果的发生。
对于进展至ESRD的糖尿病肾病患者，每周2-3次以上的有氧运动、对抗性运动有利于控制血压、减轻炎症、改善生活质量，但证据大多来自小样本试验。
3.戒烟：
吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素，戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施。
（二）控制血糖
DCC■及其后续的糖尿病干预和并发症流行病学研究（EDIC）、英国2型糖尿病前瞻性研究（UKPDS及美国退伍军人合作研究（VAC分别验证了在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，严格控制血糖可减少糖尿病肾病的发生或延缓其病程进展。
1.血糖控制目标：
糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。
血
糖控制目标：
糖化血红蛋白（HbAIC不超过7%对中老年患者，HbAlc控制目标适当放宽至不超过7%-9%由于CKDt者的红细胞寿命缩短，HbAlc可能被低估。
在CKD4-5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。
2.抗高血糖药物的选择：
包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、a-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶W（DPP-4抑制剂、胰高血糖素样肽1（GLP-1）类似物及胰岛素。
某些在肾脏代谢或排泄的药物，在糖尿病肾病尤其是肾功能不全的患者中，经肾排泄减少或其活性代谢产物的清除减少，可引起低血糖等不良反应，这些药物在GFR氐于
60ml•min•-1•1.73m-2时需酌情减量或停药（图1）。
（1）双胍类：
目前，二甲双胍被推荐作为2型糖尿病控制血糖的一线用药，首选用于单纯饮食控制或体育锻炼无效的2型糖尿病，尤其适用于肥胖患者，也与胰岛素联合用于1型和2型糖尿病。
其主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低
血糖，二甲双胍可以使HbA1c降低1%-2%并可减轻体重且不增加低血糖风险。
UKPD研究显示，二甲双胍可降低伴有肥胖的2型糖尿病患者的心血管事件和死亡风险。
糖尿病结果预防试验（ADOPT研究
显示，二甲双胍可延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进展。
二甲双胍不经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄，当肾功能受损时，易发生二甲
双胍和乳酸在体内堆积，增加乳酸性酸中毒风险。
因此二甲双胍用于CKD3a期以上的患者时应减少剂量，eGFR<
45
ml•min-1•1.73m-2时停用。
肾功能受损的患者应用二甲双胍时应注意肾功能变化，每年至少检查一次肾功能。
（2）磺脲类：
第一代磺脲类药物（如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺
丁脲）的药物原型及其活性代谢产物主要依赖肾脏排泄，应用于CKD
患者时半衰期延长，低血糖风险明显增加，因此禁用于该类患者，目前此类药物在临床上已基本被淘汰。
第二代磺脲类药物包括格列本脲、格列吡嗪、格列奇特、格列喹酮和格列美脲等。
格列本脲和格列美脲的代谢产物仍有降糖活性，尤其是格列本脲的半衰期较长，其活性代谢产物可在CKD患者体内积聚，可能引起严重的低血糖反应，且持续时间可超过24h。
因而格列本脲仅可用于CKD1-2期的患者；
格列美脲用于CKD3-4期
口
L一J、I'
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积累关于透析患者的用药经验,
f/丿17/711・・・1-*-!
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在透析患者禁用。
格列吡嗪和格列齐
特的代谢产物均无降糖活性，
虽然主要经肾脏排泄，但低血糖风险小
于前两者。
格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄，仅
5%由肾脏排泄，受肾功能影响较小。
因而格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮于CKD1-3期患者无需调整剂量。
（3）格列奈类：
格列奈类药物是非磺脲类胰岛素促泌剂，其具有葡萄糖依赖性，需餐前服用。
由于其对基础胰岛素分泌物无明显刺激作用，其引起低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。
其他不良反应有过敏反应、胃肠道不适、眼睛异常、肝功能损害等，均较罕见。
格列奈类的主要代表药物有那格列奈和瑞格列奈。
瑞格列奈及其代谢产物主要经肝脏代谢，仅＜8%g肾排泄。
瑞格列奈I期临床试验表明，使用瑞格列奈7d后，肾功能正常患者与不同程度的CKD患者相比，血药浓度没有明显差异，提示瑞格列奈在CKD患者体内无蓄积。
一项入选281例伴或不伴肾功能不全2型糖尿病患者的多中心研究提示，使用瑞格列奈替换原有降糖治疗，不同程度肾功能不全亚组患者（正常、轻、中、重、极重肾功能损伤）低血糖发生率均低于2%
且瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾功能损伤程度无关。
因此瑞格列奈应用于CKD3、4期或肾脏移植、透析者，均无需调整剂量。
在Ccr
15-50ml•min-1•1.73m-2的糖尿病患者中，那格列奈的生物利用度和半衰期与健康人相比其差别未达到具有临床意义的程度，但随着
肾功能的下降，那格列奈的活性代谢产物水平增加。
有观点认为那格列奈应用于肾功能不全的糖尿病患者时无需调整剂量，但ADA仍建议CKD硼应从小剂量每次餐前60mg开始。
（4）噻唑烷二酮类：
该类药物的常见不良反应是液体潴留，因而对于重度心衰患者应慎用。
使用该类药物发生骨折及骨质疏松的风险增
加，需慎用于潜在骨疾病的患者（如肾性骨营养不良），尤其是绝经后女性；
其他不良反应包括肝酶升咼、体重增加等。
该类药物不刺激内源性胰岛素分泌，单独使用低血糖风险低（1%-2%。
该类药物主要代表为吡格列酮和罗格列酮。
由于其经过肝脏代谢，吡格列酮用于肾功能不全无需调整剂量；
罗格列酮因增加心血管风险的安全性问题引起了国内外的警惕，美国食品药品监督管理局（FDA
和欧洲药品管理局建议在心功能不全和严重骨质疏松患者慎用已限制其使用（图1）
■風制
ffil曹尿病肾病常见口服药物用药原则
（5）a-糖苷酶抑制剂：
a-糖苷酶抑制剂适用于饮食结构以碳水化合物为主且餐后血糖升高的患者，可将HbAlc降低0.5%-0.8%，其主要药理作用是抑制碳水化合物在小肠上段的吸收而降低餐后血糖，不
增加体重且有减轻体重的趋势。
该类药物口服后被胃肠道吸收不到1%故全身性不良反应不多见，主要不良反应是胃肠道不适，表现为腹胀、腹泻等。
其主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。
随肾功能的降低，阿卡波糖及其代谢产物的血药浓度显著增加，Ccr低于25ml•min-1•1.73m-2者禁用
伏格列波糖仅微量被吸收，分布于肠黏膜和肾脏，可用于CKD1-3期患者，慎用于CKD4-5期患者，不必调整剂量。
（6）GLP-1:
GLP-1半衰期短，GLP-1类似物的半衰期延长，其代表
药物有艾塞那肽、利拉鲁肽等。
艾塞那肽经肾排泄，GFR氐于
45ml•min-1•1.73m-2时，其清除率下降36%GFR低于
30ml•min-1•1.73m-2时，其清除率下降64%且透析患者不能耐受胃肠道不良反应，因此艾塞那肽不推荐用于CKD4-5期的患者。
利拉鲁肽也仅可用于CKD1-2期患者，在中度肾功能损害患者中的治疗经验有限，不推荐用于包括ESRDt者在内的重度肾功能损害患者。
（7）DPP-4抑制剂：
DPP-4是GLP-1降解酶，DDP-4抑制剂通过减少GLP-1在体内的降解，增加体内GLP-1的水平。
这一类降糖药由于上市较晚，缺乏临床用药经验，因此用于糖尿病肾病患者时应酌情减量。
DPP-4抑制剂降低HbA1c弱于其他胰岛素促泌剂。
目前在国内上市的
DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀和利格列汀。
西格列汀用于GFR>
50ml・min-1•1.73m-2的CKD患者时无需调整剂量，当GFF在30-50ml•min-1•1.73m-2时减量至50mg每日1次，GFR<
30ml•min-1•1.73m-2或透析的患者可减量至每日25mg但相关的临床经验尚不丰富。
沙格列汀和维格列汀可用于CKD1-2期患者，用于中重度肾功能不全患者的临床试验数据有限，不推荐用于
3-5期患者，仅有利格列汀在CKD4-5期时无需减量。
（8）胰岛素：
胰岛素是糖尿病的基础用药，适用于1型糖尿病、有急性并发症或严重合并症或处于应激状态或口服降糖药物疗效不佳或有口服降糖药禁忌的2型糖尿病、妊娠糖尿病、继发于严重胰腺疾病的糖尿病、严重营养不良等。
不良反应主要有低血糖发作、体重增加、治疗初期的外周组织水肿、过敏反应等。
肾功能受损者胰岛素的排泄减少，故CKD3期以上的患者胰岛素用量需减少。
（三）控制血压
血压升高不仅是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。
在2型糖尿病肾病患者中，血压对肾功能的影响更加突出，收缩压超过140mmH（1mmHg=0.13kPa）的患者，其肾
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