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1、24h样木24 hUAFJmg/241i）某时段样本I AE（Lg/min）正常白蛋白尿3（X）200注:ACR：尿白蛋肌斷比值;UAE ：尿门蛋门排泄率2.糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生， 大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变， 但在透析的糖尿病肾病患者中，糖尿病视网膜病变的发病率反而减少， 糖尿病视网膜病变被NKF/KDOQ指南作为2型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一。2007年NKF指南荟萃大量研究后指出，在大量白蛋白尿者中，糖尿 病视网膜病变对糖尿病性肾小球肾病的阳性预测值为 67%-100%阴性预测值为20%-84%灵敏度为26%-85%特异度为13%-

2、100%在微 量白蛋白尿者中，阳性预测值为 45%左右，但阴性预测值接近100% 灵敏度为100%特异度为46%-62% Meta分析结果表明糖尿病视网 膜病变预测2型糖尿病肾病的灵敏度为0.65（95%Ct 0.62-0.68）， 特异度为 0.75（95%CI 0.73-0.78 ），阳性预测值为 0.72（ 95%Ct 0.68-0.75 ），阴性预测值为 0.69（ 95%CI 0.67-0.72 ），提示糖尿 病视网膜病变是2型糖尿病肾病诊断和筛查的有用指标。近来，发现一些因子对糖尿病肾病的诊断有价值，如转化生长因子B 1（TGF-B 1）、免疫球蛋白G（lgG）、转铁蛋白（TRF、

3、细胞外基 质（ECM、肾损伤分子1 （Kim-1）及中性粒细胞明胶酶相关脂质运 载蛋白（ NGAL）。利用糖尿病肾病的患者血清蛋白质指纹图谱的比较中筛选到 22个上调、 24个下调的蛋白质或多肽，并建立诊断决策树模型，盲法验证 模型的敏感性 90.9%，特异性 89.3%。上述检测方法被认为比微量白 蛋白尿能更早地发现糖尿病肾病， 可能作为糖尿病肾病早期诊断的工 具，但其可靠性、特异性、敏感性仍需更多研究证实，目前尚未作为 诊断依据。（2）糖尿病肾病的筛查和肾功能评价肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现， 反映肾功能的主要指标是 GFR，根据GFR和其他肾脏损伤证据可进行慢性肾病 （CKD的分期（

4、表2）。 横断面调查结果显示， 部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常， 但已经 存在GFRF降，提示尿白蛋白阴性者也可能存在肾病， GFR可作为糖 尿病肾病的诊断依据之一。GFR勺评估方法分为外源性标志物的肾清除率测定法（如同位素稀释 质谱法）和内源性标志物估算法。后者更经济实用，更适合于临床应 用。估算GFR最常用的指标是血清肌酐，基于血清肌酐的肾小球滤过 率的常用计算公式有 CG（Cockcroft-Gault ）公式和肾脏饮食修正公 式（MDRD, 2009年又提出了 CKD-EPI公式，被认为比CG公式和MDRD公式能更准确地估算2型糖尿病患者的GFR但存在争议。本共识推荐使用2006年我

5、国预估肾小球滤过率（eGFR协作组制定的适用于中国人的改良 MDR公式：eGFR（ml min-1 1.73 m2 ） =175X血清肌酐（SCr） - 1.234 X年龄-0.179 （如果是女性X 0.79 ）表2慢性肾病的肾功能分期分期特点描述GFR（ nd rain1 1 73 m ）丨期GFR增加或正常伴 肾脏损伤2期GFR轻度降陆伴肾脏损伤CM J z nV3期31）（；FR轻中贬降低45-59GFK中岷度降低30-444期卜K讹度降低15-295期肾衰竭 15或透析注：GFR:肾小球滤过率；肾脏损伤指病理、血、尿或影像学检程的异常血清肌本酐在估算GFR中存在灵敏度不足，受个体肌肉

6、量、蛋白质摄 入 体内代谢水平、溶血、脂血等因素干扰等局限性。近年来，胱抑 素C（Cys C）被认为在预测2型糖尿病肾病进展为ESRD勺作用上比 血清肌酐更好，CysC是由有核细胞以恒速产生的，可自由滤过，被 肾小管上皮细胞重吸收和细胞内降解，但不会被肾小管上皮细胞分 泌，可更准确地反映肾功能，但其检测的准确性尚未得到保障。一些 学者提出了基于Cys C的eGFR计算公式和CKD分期。目前有研究提 出，联合使用血清肌酐与CysC公式比单独使用基于其中一项指标的 公式更好。由于尿白蛋白和GFR寸糖尿病肾病的重要性，对这两项的检测是目前糖尿病肾病的筛检项目，一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检： （1

7、）所有2型糖尿病患者应从确诊时和1型糖尿病患者病程超过5年时每 年检查1次以评估UAE/AER（2）所有成人糖尿病患者，不管UAE/AER 如何，每年应至少检查1次血清肌酐，并用血清肌酐估计 GFR如果 有CKD需进行分期。（三）糖尿病肾病临床诊断标准糖尿病肾病的国外诊断标准有美国肾脏基金会（NKF肾脏病预后质 量倡议（K/DOQ）指南标准（2007年）和英国国民医疗服务（NHS 标准（2010年）。我国目前仍无统一的糖尿病肾病诊断标准，本共识推荐米用表3诊断标准，符合任何一项者可考虑为糖尿病肾脏病变（适用于1型及2型糖尿病）：糖尿圳秤賊辐变穆斷标盛/MHVf菇总会曲評斩用所皈服册说AL： r

8、骑瞅滞恵护杈出理何 杀斉号廳*df HIM伽杞沖團卅前:布扁權it 丸賞白费冉域 2喙补世弭狈嗝疣祥鬧崗门蛋白城？症山年；礙UWA詹疇0（的I UH城聲申出規1凤応匪白HE屮輙那会H賊癖肚廿会截l晴井坡新学銀工悴址谀 !j J|I A St：白尿（2）席尿解祀网腹囁空萍仃何聊慢怦斤肝尿科IOfU上醋尿購軌呼的t 常城码中岀用或斛门血Fl囤诊断时，出现以下情况之一的应考虑其 CKD是由其他原因引起的：（1）无糖尿病视网膜病变；（2） GFF较低或迅速下降；（3）蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；（4）顽固性高血压；（5）尿沉渣活动表现；（6）其他系统性疾病的症状或体征；（7）血管紧张素转换酶 抑制剂

9、（ACEI）或血管紧张素H受体拮抗剂（ARB类药物开始治疗 后 2-3 个月内肾小球滤过率下降超过 30%。根据NKF-K/DOQ指南、NHS等标准，强调白蛋白尿是2型糖尿病肾 脏病变诊断的必要依据， 但不能涵盖正常白蛋白尿的糖尿病肾病， 忽 略了 GFR勺诊断价值。考虑到ADA指南建议每年检测CKD本共识提 出糖尿病视网膜病变并CKD任何一期的诊断标准，避免遗漏那些白蛋 白尿正常但eGFF下降的糖尿病肾病。（四）糖尿病肾病的临床分期和病理分级1987年Mogensen建议，根据糖尿病肾病的病理生理特点和演变过程， 将 1 型糖尿病患者的糖尿病肾病分为 5 期。I期：急性肾小球高滤过期，肾小球

10、入球小动脉扩张，肾小球内压增 加，GFR升高，伴或不伴肾体积增大；H期：正常白蛋白尿期， UAE 正常（20卩g/min或30mg/24h）（如休息时），或呈间歇性微量白 蛋白尿（如运动后、应激状态），病理检查可发现肾小球基底膜轻度 增厚；皿期：早期糖尿病肾病期（UAE 20-200卩g/min或30-300 mg/24h），以持续性微量白蛋白尿为标志，病理检查肾小球基底膜（GBM增厚及系膜进一步增宽；W期：临床（显性）糖尿病肾病期， 进展性显性白蛋白尿， 部分可进展为肾病综合征， 病理检查肾小球病 变更重，如肾小球硬化，灶性肾小管萎缩及间质纤维化；V期：肾衰 竭期。 2型糖尿病患者的糖尿病肾

11、病可参考以上标准分期。病理活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标准， 不能依据临床病史排除 其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。2010年，肾脏病理学会研究委员会首次提出了糖尿病肾病病理分级 标准，在 1型和 2型糖尿病患者中均适用。根据肾脏组织光镜、电镜 及免疫荧光染色的改变对肾小球损害和肾小管 / 肾血管损伤分别进行 分级、分度。肾小球损伤分为4级：1级：GBM曽厚；H a级：轻度 系膜增生；H b级：重度系膜增生；皿级：一个以上结节性硬化（K-W 结节）；W级：晚期糖尿病肾小球硬化。肾小管间质用间质纤维化和 肾小管萎缩、 间质炎症的程度评分， 肾血管损伤按血管透明变性和大 血管硬化的程度评

12、分。二、糖尿病肾病的防治 糖尿病肾病的防治分为三个阶段。 第一阶段为糖尿病肾病的预防， 对 重点人群进行糖尿病筛查，发现糖耐量受损或空腹血糖受损的患者， 采取改变生活方式、 控制血糖等措施， 预防糖尿病及糖尿病肾病的发 生。第二阶段为糖尿病肾病早期治疗， 出现微量白蛋白尿的糖尿病患 者，予以糖尿病肾病治疗， 减少或延缓大量蛋白尿的发生。第三阶段 为预防或延缓肾功能不全的发生或进展， 治疗并发症， 出现肾功能不 全者考虑肾脏替代治疗。糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、 减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾 功能不全的并发症、透析治疗等。（一）生活方式指导改变生活方式包

13、括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于 减缓糖尿病肾病进展， 保护肾功能。 近期研究证明控制多种危险因素 （降糖、降脂、 降压并注意生活干预后）糖尿病肾病发展至肾功能衰 竭的比例明显下降，生存率明显增加。1.医学营养治疗： 医学营养治疗应强调饮食结构合理， 包括对碳水化 合物、蛋白质、脂肪、钠、钾、磷等营养素的管理。每日摄入的总热量应使患者维持接近理想体重， 肥胖者可适当减少热 量，消瘦者可适当增加热量。高蛋白摄入（超过总热量 20%）与轻度肾损伤糖尿病患者中肾功能的下降、 糖尿病合并高血压患者中微量白 蛋白尿的发展相关联。因此糖尿病肾病患者格控制蛋白质每日摄入 量，不超过总热量的 1

14、5%，微量白蛋白尿者每千克体重应控制在 0.8-1.0g ，显性蛋白尿者及肾功能损害者应控制在 0.6-0.8 g 。有随机对照试验的 meta 分析表明，低蛋白饮食治疗对蛋白尿的控制 有益，但对GFF或内生肌酐清除率（Ccr）的改善无显著作用。由于 蛋白质的摄入减少， 摄入的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为 主，可从家禽、鱼、大豆及植物蛋白等中获得。 有研究表明， ARB/ACEI 类药物在低钠饮食下对糖尿病肾病及心血管疾病的改善作用更明显， 但在高钠饮食下则可能存在危害， 因此应限制钠盐摄入， 每日摄入量 控制在2000-2400mg高血压者可配合降压药物治疗。尚无明确证据 表明富含纤

15、维的蔬菜的摄入对糖尿病肾病有益。 与执业营养师一起完 成营养控制目标，可改善糖尿病肾病患者的预后。2.运动：体力活动可诱导糖尿病肾病早期的尿蛋白暂时升高， 长期规 律的运动可通过提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减轻体重，改善脂 质代谢，改善内皮功能，控制血糖、血压，减缓糖尿病及糖尿病肾病 的发生发展。糖尿病控制和并发症防治试验 （DCC）T 的回顾分析却表明运动对 1 型 糖尿病微血管病变的预后无改善作用，但无证据表明运动带来危害， 故仍建议 1 型糖尿病患者运动。 FinnDiane 研究结果显示，低频率低 强度体育锻炼的 1 型糖尿病患者发生糖尿病肾病的比例更高。 因此糖 尿病肾病患者运动的

16、频率和强度应达到一定的要求。 患者每周应至少 进行 150 min 以上中等强度的有氧运动（运动时心率达到最高值的 50%-70%），每周至少运动 3 d ，每周至少安排 2次对抗性训练。不适当的运动可因胰岛素水平不足诱发酮症， 也可因过度耗能诱发低 血糖，因而运动强度、持续时间、频率、项目的选择都要个体化，建 议糖尿病肾病患者在专业人士的指导下制定合理的运动方案， 或参加 运动计划，提高依从性， 减少运动不良后果的发生。 对于进展至 ESRD 的糖尿病肾病患者， 每周 2-3 次以上的有氧运动、 对抗性运动有利于 控制血压、减轻炎症、改善生活质量，但证据大多来自小样本试验。3.戒烟：吸烟是糖

17、尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素， 戒 烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施。 （二）控制血糖DCC及其后续的糖尿病干预和并发症流行病学研究（EDIC）、英国2 型糖尿病前瞻性研究（UKPDS及美国退伍军人合作研究（VAC分别 验证了在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，严格控制血糖可减少糖尿 病肾病的发生或延缓其病程进展。1.血糖控制目标：糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。 血糖控制目标：糖化血红蛋白（HbAIC不超过7%对中老年患者，HbAlc 控制目标适当放宽至不超过7%-9%由于CKDt者的红细胞寿命缩短， HbAlc可能被低估。在CKD 4-5期的患者

18、中，用果糖胺或糖化血清白 蛋白反映血糖控制水平更可靠。2.抗高血糖药物的选择：包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二 酮类、a -糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶W（ DPP-4抑制剂、胰高血糖 素样肽1 （GLP-1）类似物及胰岛素。某些在肾脏代谢或排泄的药物， 在糖尿病肾病尤其是肾功能不全的患者中， 经肾排泄减少或其活性代 谢产物的清除减少，可引起低血糖等不良反应，这些药物在GFR氐于60 ml min -1 1.73 m -2时需酌情减量或停药（图 1）。（1）双胍类：目前，二甲双胍被推荐作为 2型糖尿病控制血糖的一 线用药，首选用于单纯饮食控制或体育锻炼无效的 2型糖尿病，尤其 适用于肥胖患者

19、，也与胰岛素联合用于 1型和2型糖尿病。其主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，二甲双胍可以使HbA1c降低1%-2%并可减轻体重且不增加低 血糖风险。UKPD研究显示，二甲双胍可降低伴有肥胖的 2型糖尿病 患者的心血管事件和死亡风险。糖尿病结果预防试验（ ADOPT研究显示，二甲双胍可延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进展。 二甲双胍不 经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄，当肾功能受损时，易发生二甲双胍和乳酸在体内堆积，增加乳酸性酸中毒风险。因此二甲双胍用于CKD 3a期以上的患者时应减少剂量，eGFR50 mlmin-1 1.73 m-2的CKD患者时无需调整剂量， 当 G

20、FF在 30-50 ml min-1 1.73 m-2 时减量至 50 mg 每日 1 次， GFR 30 ml min-1 1.73 m-2或透析的患者可减量至每日 25mg但 相关的临床经验尚不丰富。沙格列汀和维格列汀可用于 CKD1-2 期患 者，用于中重度肾功能不全患者的临床试验数据有限，不推荐用于3-5 期患者，仅有利格列汀在 CKD 4-5期时无需减量。（8）胰岛素：胰岛素是糖尿病的基础用药，适用于 1型糖尿病、有 急性并发症或严重合并症或处于应激状态或口服降糖药物疗效不佳 或有口服降糖药禁忌的2型糖尿病、妊娠糖尿病、继发于严重胰腺疾 病的糖尿病、严重营养不良等。不良反应主要有低血糖发作、体重增 加、治疗初期的外周组织水肿、过敏反应等。肾功能受损者胰岛素的 排泄减少，故CKD 3期以上的患者胰岛素用量需减少。（三）控制血压血压升高不仅是加速糖尿病肾病进展的重要因素， 也是决定患者心血 管病预后的主要风险因素。在2型糖尿病肾病患者中，血压对肾功能 的影响更加突出，收缩压超过 140 mmH（ 1mmHg=0.13kPa）的患者， 其肾