卫生部病历书写规范解读-11-01.ppt

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“卫生部病历书写规范卫生部病历书写规范”及解读及解读哈医大一院哈医大一院王胜发王胜发病历书写的意义病历书写的意义nn病历是医生永恒的主题。

你选择了医生这职业就要接触一辈子。

nn病历书写反映一个医生掌握疾病的水平，往大了说是代表一个医院的管理水平。

nn病历由以往的纯医学文书往医学法律文书转变。

病历书写的方法病历书写的方法nn病历的采集就像记者的采访：

询问患者的病情（症状），检查患者的情况（体征）。

nn采访者（医生）采访后看有关书籍把遗漏的症状、体征再询问，再查体（再采访）通过辅助检查综合一个基本诊断最后才能书写病历。

卫生部病历书写基本规范卫生部病历书写基本规范-2010年年1月月22日版日版nn门（急）诊病历门（急）诊病历nn住院病历住院病历nn病历书写：

医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写：

医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

nn病历书写应当病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。

nn病历书写规范使用医学术语，文字工整，字迹清病历书写规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

卫生部卫生部-门（急）诊病历书写门（急）诊病历书写nn门（急）诊病历：

门（急）诊病历：

初诊初诊复诊复诊急诊留观记录急诊留观记录nn门诊手册封面内容：

姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊手册封面内容：

姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史药物过敏史nn初诊病历记录：

书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、初诊病历记录：

书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名结果，诊断及治疗意见和医师签名nn复诊病历记录：

书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、复诊病历记录：

书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名意见和医师签名nn急诊留观记录：

因病情需要留院观察期间的记录，重点记急诊留观记录：

因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录患者去向。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录卫生部卫生部-住院病历书写内容及要住院病历书写内容及要求求nn住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料nn住院病历：

入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录卫生部卫生部-住院病历书写内容及要住院病历书写内容及要求求卫生部卫生部-入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容nn姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者卫生部卫生部-主诉主诉nn主诉：

促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间解读主诉解读主诉nn主诉（三要素）nn1，导出第一诊断nn2，不能应用诊断名词（个别除外）nn3，与现病史保持一致解读主诉解读主诉1，导出第一诊断：

nn咳嗽、咳痰呼吸系统nn心悸、气短循环系统nn腹泻、腹痛消化系统nn尿频、尿急泌尿系统尽量避免“呼吸困难”字样，以“憋闷”代替为好。

解读主诉解读主诉2，不能应用诊断名称（个别除外：

固定物取出、术后放、化疗等）nn发现颈部肿物-肿块、包块nn超声发现子宫肿瘤-肿块、包块nn心脏彩超发现心脏病-发现心脏杂音nn刀刺伤（创伤|砸伤|）-被刀刺到nn固定物取出，放化疗可应用解读主诉解读主诉nn3，与现病史保持一致卫生部卫生部-现病史现病史nn现病史：

患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

nn内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

卫生部解读现病史卫生部解读现病史1.发病情况：

nn记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

卫生部解读现病史卫生部解读现病史2.主要症状特点及其发展变化情况：

nn按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

卫生部解读现病史卫生部解读现病史3.伴随症状：

nn记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

卫生部解读现病史卫生部解读现病史4.发病以来诊治经过及结果：

nn记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

卫生部解读现病史卫生部解读现病史5.发病以来一般情况：

nn简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

nn与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

解读现病史解读现病史现病史：

（两个描述，一个一致，一个运用，一个其他）nn整个病情经过及诊断、治疗、效果的描述nn与诊断、鉴别诊断的描述nn与主诉一致nn正确运用医学术语：

拉肚子、大腿nn仍需治疗的其他疾病，另起一行nn在整个记录中不能出现诊断名词卫生部卫生部-既往史既往史nn既往史：

指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

解读既往史解读既往史记录主要的或与本病诊断相关的既往病史。

药物过敏史：

一定是那种药物，并在首页体现，保持一致。

既往手术史：

体检中一定描述切口疤痕。

家族史：

家族史中与主要诊断相关的内容，如：

高血压，肿瘤，糖尿病三史后要求有病人或家属签字认可。

卫生部卫生部-体格检查体格检查nn体格检查应当按照系统循序进行书写。

nn内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等解读体格检查解读体格检查nn血压血压nn脉搏脉搏心率心率nn呼吸次数呼吸次数nn神经系统检查神经系统检查生理反射：

浅反射：

腹壁反射生理反射：

浅反射：

腹壁反射深反射：

腱反射深反射：

腱反射病理反射：

病理反射：

HoffmannHoffmann、BabinskiBabinskinn心音听诊不应写心律不齐、房颤等诊断名词，应心音听诊不应写心律不齐、房颤等诊断名词，应写节律不整、心音强弱不等。

写节律不整、心音强弱不等。

卫生部卫生部-专科情况专科情况nn专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

卫生部卫生部-辅助检查辅助检查nn入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

解读辅助检查解读辅助检查与支持诊断有关的与支持诊断有关的nn1.1.化验单粘贴方法：

不能叠瓦式粘贴，需平面粘贴，以便复印。

化验单粘贴方法：

不能叠瓦式粘贴，需平面粘贴，以便复印。

nn2.2.不能写不能写“待查待查”、“待回报待回报”。

nn3.3.也不能全写上，而应当是与诊断、鉴别诊断有关的内容。

也不能全写上，而应当是与诊断、鉴别诊断有关的内容。

nn4.X4.X线、线、CTCT、MRIMRI、BB超等与诊断、鉴别诊断有关的具体描述。

超等与诊断、鉴别诊断有关的具体描述。

nn5.5.手术科室一定要求艾、梅、肝、凝血系列检查。

手术科室一定要求艾、梅、肝、凝血系列检查。

解读病历小结解读病历小结nn简明扼要、高度概述对诊断、鉴别诊断有关的症状体征、辅助检查。

nn入院记录无病历小结，但应有专科检查。

卫生部卫生部-初步诊断初步诊断nn指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

解读初步诊断解读初步诊断nn诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。

对一时难以肯定诊断的，可以在病名后加“？

”，如：

发热待查（肠结核？

）。

1.临床初步诊断2.临床确定诊断3.修正诊断：

在病程记录中一定有副主任医师以上查房记录，说明修正的依据及治疗意见。

卫生部卫生部-病程记录病程记录nn病程记录：

是指继入院记录之后，对患者病情和病程记录：

是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

诊疗过程所进行的连续性记录。

包括：

包括：

首次病程记录首次病程记录日常病程记录日常病程记录上级医生查房记录上级医生查房记录术后首次病程记录术后首次病程记录疑难、危重病例讨论记录疑难、危重病例讨论记录术前讨论记录术前讨论记录死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录卫生部卫生部-首次病程记录首次病程记录nn首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

nn首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

卫生部卫生部-首次病程记录解读首次病程记录解读1.1.病例特点：

应当在对病史、体格检查和辅助检查病例特点：

应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

征等。

2.2.拟诊讨论拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断）:

）:

根据病例特点，根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

析。

3.3.诊疗计划：

提出具体的检查及治疗措施安排。

诊疗计划：

提出具体的检查及治疗措施安排。

解读首次病程记录解读首次病程记录nn首程内容包括四个部份：

首程内容包括四个部份：

1.1.病例特点；病例特点；2.2.初步诊断和诊断依据；初步诊断和诊断依据；3.3.鉴别诊断鉴别诊断不能写不能写“诊断明确无需鉴别诊断明确无需鉴别；4.4.诊疗计划诊疗计划。

术前术者需要有查房记录术前术者需要有查房记录卫生部卫生部-日常病程记录日常病程记录nn对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

解读日常病程记录解读日常病程记录nn辅助检查出现异常时，一定有记录，分析原因并及时会诊，及时纠正。

卫生部卫生部-上级医师查房记录上级医师查房记录nn上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

nn主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院48484848小时内完成。

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