湖南省省直单位基本医疗保险单病种结算管理办法Word下载.docx
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每季度对各定点医院收治的单病种病人人数进行排名，收治病人最少的两家定点医疗机构被淘汰，同时视情况补充两家定点医院，并予公布。
（五）定点医疗机构必须严格执行卫生部门制定的疾病诊疗常规及相关要求，如治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，医疗费用由定点医疗机构自行承担。
四、费用结算与支付管理
（一）病种费用支付额分为医疗保险基金支付额、参保人员自付额两部分，参保人员在出院时需按规定交纳自付额及不列入病种费用支付额的医疗服务费用；
应由医疗保险基金支付的，定点医疗机构记帐后向医疗保险经办机构申报结算。
参保人员患附表所列疾病住院治疗的，在职人员自负包干费用标准的15%（尿毒症自负10%），统筹基金支付85%（尿毒症90%）；
退休人员自负包干费用标准的10%（尿毒症自负6.5%），统筹基金支付90%（尿毒症93.5%）；
不再计算住院起付标准费用以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录中规定的政策自负费用（医疗服务设施支付标准规定的自负费用除外）；
实行医疗补助的公务员个人自负部分补助50%，从公务员补助费中列支。
在实行按病种付费的过程中，参保人员因病情需要，使用的检查治疗及药品不受现行基本医疗保险药品、诊疗项目限制。
（二）参保人员同时患两种及两种以上单病种疾病需要一并治疗时，第二个疾病的包干费用按相应病种包干费用标准的70%结算（统筹基金及个人自付均按此比例执行，下同），第三个及以上疾病的包干费用按相应病种包干费用标准的50%结算。
（三）实行单病种包干结算方式的各定点医疗机构收治单病种治疗的参保人员，在诊疗过程中出现正常并发症造成费用超支的，应在出现正常并发症后三个工作日内书面报告，经审查核准后，因治疗并发症医疗费用超过包干标准费用5%以内（内5%）的，由统筹基金支付；
5%-15%部分，由统筹基金支付60%；
15%以上部分由医疗机构全额承担，累计超支部分按一个医疗保险结算年度进地计算。
（四）尿毒症（血透及综合治疗）的门诊医疗费用，实行单病种包干方式结算，按日包干，治疗内容包括血透、输血或注射促红素，以及降压、补钙。
参保人员变更定点医院需到省医保局办理变更手续；
参保人员如果住院治疗，其医疗费用按普通住院结算。
（五）按单病种包干结算方式发生的住院医疗费用，不纳入定点医疗机构年度人次费用考核指标。
五、本办法自二OO六年十一月一日起执行。
附件二：
湖南省省直基本医疗保险单病种包干结算病种及费用标准
序号
疾病名称
治疗
方法
疗效
包干标准
（元）
个人自付
在职
退休
1
活动性肺结核（浸润型）
内科
好转
3600
540
360
2
活动性肺结核（慢纤空型）
4000
600
400
3
感染性肺炎
治愈
2400
240
4
病毒性心肌炎（急性期）
4800
720
480
5
亚急性细菌性心内膜炎
5000
750
500
6
急性上消化道出血
3900
585
390
7
手术
7000
1050
700
8
急性脑梗塞（急性期）
6000
900
9
急性肾盂肾炎
2500
375
250
10
急性肾小球肾炎
3400
510
340
11
尿毒症血透（含综合治疗）
120元/天
12元/天
7.8元/天
12
急性乳腺脓肿
2000
300
200
13
乳腺癌根治术
8000
1200
800
14
甲状腺功能亢进
15
16
甲状腺瘤
3000
450
17
急性阑尾炎
18
骨软骨瘤（单个）
3500
525
350
19
腹外疝
20
胆囊炎胆囊结石
21
非手术
22
腹腔镜
5400
810
23
急性胰腺炎（水肿型）
24
直/结肠癌根治术
9000
1350
25
乳房纤维腺瘤
26
食道癌根治术
12000
1800
27
输尿管结石
28
泌尿系结石
29
膀胱结石
30
前列腺增生
7400
1110
740
31
腰椎间盘突出症
32
颈椎间盘突出症
33
颈/腰椎间盘突出症
34
胸/腰椎管狭窄
35
肛瘘
36
内/外痔（混合痔）
270
180
37
直肠脱垂
3800
570
380
38
功血（含输血4U）
不限
39
子宫肌瘤
40
巴氏腺囊肿
41
鼻窦炎根治
42
慢性扁桃体炎
43
白内障（单）
2600
260
附件三：
湖南省省直基本医疗保险单病种中标定点医疗机构及病种
中标定点医疗机构
活动性肺结核
（浸润型）
163医院、长沙市中心医院、长沙市六医院、武警总队医院、湖南省结核医院
（慢纤空型）
中南大学湘雅三医院、湖南省人民医院、湖南中医学院附一医院、湖南中医学院附二医院、湖南省中医药研究院附属医院、马王堆医院、湖南省脑科医院、163医院、湖南旺旺医院、长沙市第一医院、长沙市中心医院分院、长沙市第三医院、长沙市第四医院、长沙市中心医院、长沙市六医院、长沙市七医院、长沙市中医医院、长沙市妇幼医院、长沙市老年康复医院、长沙市老年病医院、长沙市骨科医院、湖南省财贸医院、湖南省交通医院、航天医院、国防科大医院、劳卫所医院、武警总队医院、长沙市精神病医院、宁乡县精神病医院、地矿医院、179医院、水电八局中心医院、519医院、芙蓉区红十字会医院、芙蓉区医院、二十三冶医院、六公司医院、中南勘测医院、德雅医院、惠民医院、仁和医院、星灿医院、湖南黄兴医院
病毒性心肌炎
（急性期）
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亚急性细菌性心
内膜炎
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（内科）
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（手术）
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急性脑梗塞
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尿毒症血透
（含综合治疗）
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（单个）
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