湖南省省直单位基本医疗保险单病种结算管理办法Word下载.docx

1、每季度对各定点医院收治的单病种病人人数进行排名，收治病人最少的两家定点医疗机构被淘汰，同时视情况补充两家定点医院，并予公布。（五）定点医疗机构必须严格执行卫生部门制定的疾病诊疗常规及相关要求，如治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，医疗费用由定点医疗机构自行承担。四、费用结算与支付管理（一）病种费用支付额分为医疗保险基金支付额、参保人员自付额两部分，参保人员在出院时需按规定交纳自付额及不列入病种费用支付额的医疗服务费用；应由医疗保险基金支付的，定点医疗机构记帐后向医疗保险经办机构申报结算。参保人员患附表所列疾病住院治疗的，在职人员自负包干费用标准的15%（尿毒症自负10%），统筹基金支付85%（

2、尿毒症90%）；退休人员自负包干费用标准的10%（尿毒症自负6.5%），统筹基金支付90%（尿毒症93.5%）；不再计算住院起付标准费用以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录中规定的政策自负费用（医疗服务设施支付标准规定的自负费用除外）；实行医疗补助的公务员个人自负部分补助50%，从公务员补助费中列支。在实行按病种付费的过程中，参保人员因病情需要，使用的检查治疗及药品不受现行基本医疗保险药品、诊疗项目限制。（二）参保人员同时患两种及两种以上单病种疾病需要一并治疗时，第二个疾病的包干费用按相应病种包干费用标准的70%结算（统筹基金及个人自付均按此比例执行，下同），第三个及以上疾病的包干费用按相应

3、病种包干费用标准的50%结算。（三）实行单病种包干结算方式的各定点医疗机构收治单病种治疗的参保人员，在诊疗过程中出现正常并发症造成费用超支的，应在出现正常并发症后三个工作日内书面报告，经审查核准后，因治疗并发症医疗费用超过包干标准费用5%以内（内5%）的，由统筹基金支付；5%-15%部分，由统筹基金支付60%；15%以上部分由医疗机构全额承担，累计超支部分按一个医疗保险结算年度进地计算。（四）尿毒症（血透及综合治疗）的门诊医疗费用，实行单病种包干方式结算，按日包干，治疗内容包括血透、输血或注射促红素，以及降压、补钙。参保人员变更定点医院需到省医保局办理变更手续；参保人员如果住院治疗，其医疗费用

4、按普通住院结算。（五）按单病种包干结算方式发生的住院医疗费用，不纳入定点医疗机构年度人次费用考核指标。五、本办法自二OO六年十一月一日起执行。附件二：湖南省省直基本医疗保险单病种包干结算病种及费用标准序号疾病名称治疗方法疗效包干标准（元）个人自付在职退休1活动性肺结核（浸润型）内科好转36005403602活动性肺结核（慢纤空型）40006004003感染性肺炎治愈24002404病毒性心肌炎（急性期）48007204805亚急性细菌性心内膜炎50007505006急性上消化道出血39005853907手术700010507008急性脑梗塞（急性期）60009009急性肾盂肾炎25003752

5、5010急性肾小球肾炎340051034011尿毒症血透（含综合治疗）120元/天12元/天7.8元/天12急性乳腺脓肿200030020013乳腺癌根治术8000120080014甲状腺功能亢进1516甲状腺瘤300045017急性阑尾炎18骨软骨瘤（单个）350052535019腹外疝20胆囊炎胆囊结石21非手术22腹腔镜540081023急性胰腺炎（水肿型）24直/结肠癌根治术9000135025乳房纤维腺瘤26食道癌根治术12000180027输尿管结石28泌尿系结石29膀胱结石30前列腺增生7400111074031腰椎间盘突出症32颈椎间盘突出症33颈/腰椎间盘突出症34胸/腰椎管

6、狭窄35肛瘘36内/外痔（混合痔）27018037直肠脱垂380057038038功血（含输血4U）不限39子宫肌瘤40巴氏腺囊肿41鼻窦炎根治42慢性扁桃体炎43白内障（单）2600260附件三：湖南省省直基本医疗保险单病种中标定点医疗机构及病种中标定点医疗机构活动性肺结核（浸润型）163医院、长沙市中心医院、长沙市六医院、武警总队医院、湖南省结核医院（慢纤空型）中南大学湘雅三医院、湖南省人民医院、湖南中医学院附一医院、湖南中医学院附二医院、湖南省中医药研究院附属医院、马王堆医院、湖南省脑科医院、163医院、湖南旺旺医院、长沙市第一医院、长沙市中心医院分院、长沙市第三医院、长沙市第四医院、长

7、沙市中心医院、长沙市六医院、长沙市七医院、长沙市中医医院、长沙市妇幼医院、长沙市老年康复医院、长沙市老年病医院、长沙市骨科医院、湖南省财贸医院、湖南省交通医院、航天医院、国防科大医院、劳卫所医院、武警总队医院、长沙市精神病医院、宁乡县精神病医院、地矿医院、179医院、水电八局中心医院、519医院、芙蓉区红十字会医院、芙蓉区医院、二十三冶医院、六公司医院、中南勘测医院、德雅医院、惠民医院、仁和医院、星灿医院、湖南黄兴医院病毒性心肌炎（急性期）中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院、湖南省人民医院、湖南中医学院附一医院、湖南中医学院附二医院、湖南省中医药研究院附属医院、马王堆医院、湖南省脑科医院、

8、163医院、湖南旺旺医院、长沙市第一医院、长沙市中心医院分院、长沙市第三医院、长沙市第四医院、长沙市中心医院、长沙市七医院、长沙市中医医院、长沙市老年康复医院、长沙市老年病医院、湖南省财贸医院、湖南省交通医院、航天医院、国防科大医院、劳卫所医院、武警总队医院、长沙市精神病医院、地矿医院、179医院、水电八局中心医院、519医院、芙蓉区红十字会医院、芙蓉区医院、二十三冶医院、六公司医院、中南勘测医院、德雅医院、惠民医院、湖南黄兴医院、仁和医院亚急性细菌性心内膜炎中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院、湖南省人民医院、湖南中医学院附一医院、湖南中医学院附二医院、湖南省中医药研究院附属医院、马王堆医

9、院、湖南省脑科医院、163医院、湖南旺旺医院、长沙市第一医院、长沙市中心医院分院、长沙市第三医院、长沙市第四医院、长沙市中心医院、长沙市七医院、长沙市中医医院、湖南省交通医院、国防科大医院、劳卫所医院、武警总队医院、国防科大医院、劳卫所医院、武警总队医院、芙蓉区红十字会医院、湖南黄兴医院、二十三冶医院、中南勘测医院、（内科）中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院、湖南省人民医院、湖南中医学院附一医院、湖南中医学院附二医院、湖南省中医药研究院附属医院、马王堆医院、湖南省脑科医院、163医院、湖南旺旺医院、长沙市第一医院、长沙市中心医院分院、长沙市第三医院、长沙市第四医院、长沙市中心医院、长沙市七

10、医院、长沙市中医医院、长沙市老年康复医院、长沙市老年病医院、长沙市骨科医院、湖南省财贸医院、湖南省交通医院、航天医院、国防科大医院、劳卫所医院、武警总队医院、长沙市精神病医院、地矿医院、179医院、水电八局中心医院、519医院、芙蓉区红十字会医院、芙蓉区医院、二十三冶医院、六公司医院、中南勘测医院、德雅医院、惠民医院、仁和医院、星灿医院（手术）中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院、湖南省人民医院、湖南中医学院附一医院、湖南中医学院附二医院、湖南省中医药研究院附属医院、马王堆医院、湖南省脑科医院、163医院、湖南旺旺医院、长沙市第一医院、长沙市第三医院、长沙市第四医院、长沙市中心医院、长沙市七

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