医院评审工作综述.ppt

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医院评审工作综述医院评审工作综述云南省卫生厅杨万泽2012年5月主要内容主要内容一、医院评审概述一、医院评审概述二、第一周期评审情况二、第一周期评审情况三、新一轮评审工作三、新一轮评审工作四、相关问题及要求四、相关问题及要求一、概述医院评审医院评审是目前国际上盛行的一种医院质量评估制度,国际上通称“医疗机构评审”,其含意是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定该机构满足质量管理体系标准的符合程度。

其本质是为了强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，与时俱进地促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展。

一、概述医院评审：

医院评审：

是指医院按照医院评审暂行办法医院评审暂行办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

评审的目的评审的目的-28字字通过医院评审，促进构建“目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系，服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理分级管理。

二、第一个评审周期的评审情况二、第一个评审周期的评审情况

（一）全国的评审情况

（一）全国的评审情况80年代，在总结我国三级医疗网络建设和“文明医院”建设的基础上，借鉴国际医院评审经验，组织专家论证，提出了开展医院分级管理与评审活动的设想。

1987年，陈敏章指出：

我国的文明医院评比，实质上是我国医院评审的起源，构成了我国医院评审的雏形。

（一）全国的评审情况

（一）全国的评审情况1989年11月卫生部卫医发（89）25号有关实施医院分级管理的通知和综合医院分级管理标准（试行草案）后，医院等级评审和分级管理工作正式启动。

1998年8月，卫生部发出关于医院评审工作的通知，医院评审工作全面停止。

第一个评审周期工作结束。

（一）全国的评审情况

（一）全国的评审情况全国共评审医院17368所，占1998年我国医院总数的26.4%。

其中：

三级医院558所（甲等376所，占67.38%），二级医院3084所（甲等1765所，占57.23%），一级医院13726所（甲等7561所，占55.09%）。

（二）云南省的评审情况

（二）云南省的评审情况云南省从1992年开始评审。

评审的综合医院：

三级23所，二级137所，一级379所，占综合医院的42.55%。

评审的全部医院占医院的46.25%。

全省各州市医院评审情况全省各州市医院评审情况州市名州市名三级三级二级二级一级一级州市名州市名三级三级二级二级一级一级昆明市31545昭通市1936曲靖市21645玉溪市199楚雄州11049大理州11341保山市1628德宏州1100红河州31449文山州1835普洱市160版纳州1917丽江市1415怒江州028迪庆州012临沧市150三、第一个评审周期的作用三、第一个评审周期的作用

（一）成效：

1.调动了当地政府和有关部门参与医院建设的积极性；2.强化了社会对医院建设、管理和行为的监督；3.营造了医院标准化、规范化发展的软环境；4.推动了医院管理向科学化、现代化升级。

第一个评审周期工作的作用第一个评审周期工作的作用

（二）问题：

1.评审客观上造成医院弄虚作假、形式主义、重“硬”轻“软”、盲目扩大规模、争购设备。

2.评审标准和方法缺乏科学性。

3.政府主导评审缺乏公平性和公正性，难以形成医院长效监管机制等。

三、新一轮评审工作三、新一轮评审工作

（一）卫生部相关规定

（二）已出台的评审标准

（二）已出台的评审标准（三）云南省卫生厅相关规定（三）云南省卫生厅相关规定（四）本周期评审的特点（四）本周期评审的特点（五）三级综合医院评审标准简况（五）三级综合医院评审标准简况（六）现场评审及评审准备（六）现场评审及评审准备（七）医疗信息统计评价及医院的材料准备（七）医疗信息统计评价及医院的材料准备（八）社会评价（八）社会评价

（一）卫生部相关规定

（一）卫生部相关规定1.卫生部医院评审暂行办法。

2.卫生部三级综合医院评审标准及三级综合医院评审标准实施细则（2011版）。

3.卫生部办公厅医院评审专家库管理办法（试行）。

4.印发各种医院评审标准。

三级眼科医院、妇产医院、儿童医院、肿瘤医院、心血管病医院、精神病院、传染病院、口腔医院评审标准。

二级综合医院评审标准。

5.卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知。

（二）已出台的评审标准

（二）已出台的评审标准1.三级综合医院评审标准（2011版）卫医管发（2011）33号2.三级眼科医院评审标准。

卫医管发201179号3.三级儿科医院评审标准。

卫医管发201179号4.三级肿瘤医院评审标准。

卫医管发201179号5.二级综合医院评审标准。

卫医管发20122号6.三级心血管病医院评审标准。

卫医管发201179号7.三级精神病医院评审标准。

卫医管发201216号8.三级传染病医院评审标准。

卫医管发201216号9.三级口腔医院评审标准。

卫医管发201216号（三）云南省卫生厅相关规定（三）云南省卫生厅相关规定1.转发医院评审暂行办法。

云卫发（2011）888号。

2.转发三级综合医院评审标准实施细则（2011版）。

云卫办发（2012）4号。

3.关于开展云南省医院等级评审工作的通知。

云卫发（2012）37号。

4.转发医院评审专家库管理办法（试行）。

云卫办发（2012）9号。

5.转发二级综合医院评审标准。

云卫发（2012）63号。

6.关于成立云南省医院评审领导小组及相关组织机构的通知（含领导小组、评审委员会、办公室、专家库人员）。

7.关于印发云南省医院评审规划、医院评审计划和云南省医院评审手册的通知。

（四）本周期评审的特点（四）本周期评审的特点1.1.评审原则评审原则:

政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。

2.2.评审方针评审方针：

以评促建，以评促改，评建并举，注重内涵。

3.3.四个方面的评价：

四个方面的评价：

书面评价，医疗信息统计评价，现场评价，社会评价。

4.4.评审标准的主题：

评审标准的主题：

质量、安全、服务、管理、绩效。

质量：

质量上持续改进医疗质量“零”差错、医疗技术“零”缺陷安全：

安全：

安全上更有保障医疗安全事件报告制度、医疗安全告诫谈话制度、医疗安全专项督查制度、医疗安全事件通报制度、医疗安全责任追究制度。

4.4.评审标准的主题评审标准的主题服务：

服务：

服务上更加完善医疗服务“零”投诉、医患关系“零”距离。

布局流程合理便捷、就医环境优美舒适。

管理：

效率上更加提高提高医疗技术水平、提高医疗服务质量、提高工作效率。

4.4.评审标准的主题评审标准的主题绩效：

绩效：

降低资源的消耗时间、药品、耗材消耗比。

按照需要合理检查、严格规范合理治疗、掌握病情合理用药、公开透明合理收费5.5.评审的方法：

评审的方法：

采用聚焦法、追踪法和运用质量管理（PDCA）原理、诊断相关分组DRGS评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、名查暗访等。

评审的方法评审的方法11聚焦法：

聚焦法：

聚焦到容易出问题的地方和病例。

即对重点科室、重点疾病、重点人群进行检查和评价。

在三级医院标准中，主要聚焦到48个核心条款。

评审的方法评审的方法22追踪法：

追踪法：

追踪方法学是一种过程管理的方法学。

包括个案追踪和系统追踪。

个案追踪：

是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪。

可涉及各个系统和流程。

系统追踪：

是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪。

包括药物管理；医院感染；改进质量与患者安全；设备管理与安全系统。

追踪检查主要从以下四个方面评价：

一是用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体服务的品质。

二是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。

追踪检查主要从以下四个方面评价：

三是评价病人在接受诊疗服务的过程品质、环境设施、注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。

四是评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。

评审的方法评审的方法3：

质量管理（质量管理（PDCAPDCA）原理：

）原理：

即计划实施检查处理不断循环（美国戴明提出）。

计划Plan：

分析现状提出问题提出问题诊断原因改进计划执行执行Do：

成立组织成立组织明确分工明确分工运行程序运行程序记录记录检查检查Check：

收集资料收集资料满意程度满意程度检查评价检查评价纠正措施纠正措施预防措施预防措施处理处理Act：

积累经验积累经验全面推广全面推广持续改进持续改进评审的方法评审的方法44诊断相关分组诊断相关分组DRGsDRGs评价评价：

通过分类比较，评价医院的服务能力服务能力（DRG组数、病例综合指数CMI，病情的复杂性）、服务效率服务效率（时间、药品、耗材等消耗比。

用加权平均值比较）、服务质量服务质量（低风险组和中低风险组死亡率比较）。

6.6.特点：

四个转变特点：

四个转变由过去单一的专家现场评审，转变为转变为多途径评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；由原来的分科室、分专业的评审，转变转变为为医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过对病人服务全过程的追踪，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价；6.6.特点：

四个转变特点：

四个转变由原来看检查文字资料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价；由原来采用的千分制，转变为转变为运用质量管理PDCA（计划、实施、检查、处理不断循环）的原理，分为A、B、C、D四档，保持了标准条款之间的公平性。

（五）三级综合医院评审标准简况：

1.1.本标准共本标准共77章章7373节，设置节，设置378378条标准与监测条标准与监测指标。

指标。

第一章至第六章共67节342条标准（设重点或核心标准48条，有标志），用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

（五）三级综合医院评审标准简况：

名名称称章章节节条条款款核心条款核心条款坚持医院公益性1631334医院服务医院服务1833385患者安全患者安全11025264质量管理与持续改进12716337927护理管理与持续改进1530532医院管理医院管理111601076合计合计667342636482.2.评审结果表达与判定通则评审结果表达与判定通则评审结果采用五档的方式表达：

评审结果采用五档的方式表达：

A-优秀。

B-良好。

C-合格。

D-不合格。

E不适用。

是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

评审结果判定通则：

要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求。

要达到“A-优秀”档者，必须先符合“B-良好”档的要求。

3.3.评审结果表达的方式评审结果表达的方式由于第一至六章标准条款的性质不同，其结果表达如下：

由于第一至六章标准条款的性质不同，其结果表达如下：

ABCD优秀良好合格不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%持续改进有监管有机制且仅有制度规章成效良好有结果有效执行或流程未执行PDCAPDCPD仅P或全无3.3.评审结果表达的方式评审结果表达的方式第七章第一至六节各类指标值有不同的性质，其第七章第一至六节各类指标值有不同的性质，其结果表达如下：

结果表达如下：

ABCDABCD25百分

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