医院等级评审评价标准-临床篇.ppt

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医院等级评审标准解读医院等级评审标准解读外科片外科片1指标组成指标组成v一类指标（否决指标）一类指标（否决指标）v二类指标（准入指标）二类指标（准入指标）“综合管理综合管理”和和“质量安全质量安全”85项须有项须有77项项达标达标“技术水平技术水平”18个专科须个专科须16个达标个达标v三类指标（评价指标）三类指标（评价指标）284条条，合格率，合格率90%为达标为达标2一类指标（否决指标）一类指标（否决指标）v1、依法执业、依法执业中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法、护士条例护士条例非卫生技术人员从事诊疗活动、执业的医师或非卫生技术人员从事诊疗活动、执业的医师或护士未注册、不具备独立执业资格的人员独立执业。

护士未注册、不具备独立执业资格的人员独立执业。

3要求要求所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、轮转、实习人员的带教工作。

进修、轮转、实习人员的带教工作。

（病历书写、各类申请单、报告单的签发、排班表（病历书写、各类申请单、报告单的签发、排班表；现场查胸牌；现场查胸牌）医疗文书上所有的签名必须与处方留样一致，清晰医疗文书上所有的签名必须与处方留样一致，清晰可辨可辨4二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理）18.健康教育健康教育提供健康教育处方提供健康教育处方门诊病人就诊结束后，由接诊医师提供疾病相关的门诊病人就诊结束后，由接诊医师提供疾病相关的健康教育处方；健康教育处方；住院病人的健康处方出院记录中应有详细记载。

住院病人的健康处方出院记录中应有详细记载。

要求：

要求：

5二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理）19.康复管理康复管理对所有出院病人进行康复指导对所有出院病人进行康复指导患者入院后主诊医师应对病人进行病情评估，如有患者入院后主诊医师应对病人进行病情评估，如有康复需求的，请康复科医师会诊。

康复需求的，请康复科医师会诊。

早期康复介入早期康复介入出院记录中应体现康复指导的内容。

出院记录中应体现康复指导的内容。

要求：

要求：

6二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理）21.院际会诊院际会诊按照按照医师外出会诊管医师外出会诊管理暂行规定理暂行规定执行，不得推诿拖延。

执行，不得推诿拖延。

医师外出会诊应按规定到医务科备案登记（会诊申医师外出会诊应按规定到医务科备案登记（会诊申请单、会诊派遣函、会诊回执、会诊费交财务科）请单、会诊派遣函、会诊回执、会诊费交财务科）接到医务科指派的会诊任务，不得推诿拖延。

接到医务科指派的会诊任务，不得推诿拖延。

要求：

要求：

7二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理）42.执业准入管理执业准入管理执业的医师或护士及时注册，执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业。

具备执业资格的人员独立执业。

所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、轮转、实习人员的带教工作（带教老师应在轮转、实习人员的带教工作（带教老师应在24小时内审核小时内审核签名）签名）医疗文书上所有的签字必须与处方留样一致，清晰可辨医疗文书上所有的签字必须与处方留样一致，清晰可辨要求：

要求：

8二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理）57.临床路径管理临床路径管理三级医院启动临床路径试点工作三级医院启动临床路径试点工作实施临床路径试点的病区符合入径标准的病例均应实施临床路径试点的病区符合入径标准的病例均应入径，按路径管理；入径，按路径管理；临床路径医师版、护士版、患者版，路径评估。

临床路径医师版、护士版、患者版，路径评估。

要求：

要求：

9二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理）58.单病种管理单病种管理三级医院三级医院6个病种个病种完成六个病种完成六个病种（急性心肌梗死，心力衰竭，社区获得性肺炎，急性心肌梗死，心力衰竭，社区获得性肺炎，脑梗塞，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术脑梗塞，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术）的网络的网络直报工作直报工作对不符合要求的病例，相关科室均要按要求实施网络直报。

对不符合要求的病例，相关科室均要按要求实施网络直报。

要求：

要求：

10二类指标（二、质量安全二类指标（二、质量安全）60.甲级病历率甲级病历率90%根据三类指标中根据三类指标中“病历书写质量病历书写质量”要求，随要求，随机抽取当年归档病历机抽取当年归档病历20份（每份）的检查结果，计份（每份）的检查结果，计算甲级病历率。

评价标准按算甲级病历率。

评价标准按2010版住院病历评分标版住院病历评分标准。

准。

按按病历书写基本规范病历书写基本规范书写病历要求书写病历。

书写病历要求书写病历。

要求：

要求：

11病历书写质量检查方法病历书写质量检查方法现场检查现场检查抽查抽查9月份以后入院的归档住院病历月份以后入院的归档住院病历20份，评分（份，评分（60分）分）抽抽6个临床专科，每科个临床专科，每科2份；死亡份；死亡2份；份；ICU2份；内外科疑份；内外科疑难病历难病历4份份按按浙江省住院病历评分标准（浙江省住院病历评分标准（2010版）版）检查检查每份病历一个得分点即每份病历一个得分点即3分，共分，共60分分v90份以上计份以上计3分，分，8589分计分计2分，分，8084计计1分，分，80分分以下计以下计0分分12浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容首页：

过敏史不准确扣首页：

过敏史不准确扣1分分主诉：

主诉：

要求能导出第一诊断要求能导出第一诊断，否则扣，否则扣1分分现病史：

对主要症状的描述要求现病史：

对主要症状的描述要求更全面、细致更全面、细致，与伴随，与伴随症状的症状的相互关系相互关系，院内、外的详细诊治院内、外的详细诊治情况，患者提供情况，患者提供的药名、诊断、手术名称的药名、诊断、手术名称加引号加引号个人史：

更具体，出生居留地，生活习惯（烟、酒个人史：

更具体，出生居留地，生活习惯（烟、酒），特特殊职业殊职业（毒、粉、放射）毒、粉、放射）辅助检查辅助检查（单列）：

（单列）：

入院前，相关检查结果，时间顺序，入院前，相关检查结果，时间顺序，外院注明医院外院注明医院13诊断：

初步诊断病史中有相应依据，修正、补充诊断签名和时间，诊断：

初步诊断病史中有相应依据，修正、补充诊断签名和时间，同同时病程录有诊断依据时病程录有诊断依据签名完成时限签名完成时限（单列，无分值，实行倒扣）：

（单列，无分值，实行倒扣）：

入院记录入院记录24小时完成，小时完成，非执业医生书写的以执业医师审核后签名时间为准。

资质不合要求非执业医生书写的以执业医师审核后签名时间为准。

资质不合要求扣扣10分，不按时完成扣分，不按时完成扣10分分上级医师查房：

上级医师查房：

主治医师查房主治医师查房48小时未完成扣小时未完成扣5分；冒签扣分；冒签扣5分分；危；危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分；疑难患者分；疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。

疑难病例讨论记录包括分。

疑难病例讨论记录包括5项内容项内容浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容14病程记录：

病程记录：

针对性观察采取措施针对性观察采取措施；检查记录处理检查记录处理措施效果观察；重要医嘱更改理由；记录重要事措施效果观察；重要医嘱更改理由；记录重要事项告知；抢救记录包括项告知；抢救记录包括：

记录时间、抢救时间、：

记录时间、抢救时间、病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱一致；一致；出院前上级医师同意记录；手术难度大、出院前上级医师同意记录；手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。

缺抢救分。

缺抢救记录一次或不及时，超扣记录一次或不及时，超扣10分并可累计。

分并可累计。

浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容15v知情同意知情同意自费项目自费项目；选择或放弃抢救措施；选择或放弃抢救措施；特殊检查、特殊治特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；放化疗、疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；放化疗、大剂量（甲基强的松龙大剂量（甲基强的松龙500mg/天）或疗程天的天）或疗程天的激素治疗、激素治疗、72h病情等知情告知书缺病情等知情告知书缺1次扣次扣10分；病危分；病危者无病危通知书扣者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失分，无患方签名的视作缺失；自；自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。

分。

浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容16v有创诊疗记录有创诊疗记录（单列）（单列）操作完成操作完成即刻记录即刻记录内容包括（至少内容包括（至少7项）：

项）：

操作名称、时间、步操作名称、时间、步骤、结果、有无不良反应、术后注意事项是否骤、结果、有无不良反应、术后注意事项是否说明、操作医师签字说明、操作医师签字未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣扣10分分/次。

次。

浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容17v围手术期记录围手术期记录（单列）（单列）术前小结，术前讨论记录（重症、疑难），手术知情同术前小结，术前讨论记录（重症、疑难），手术知情同意书（诊断、手术名称、手术风险、意书（诊断、手术名称、手术风险、200元以上材料使用，元以上材料使用，改变术式）改变术式）手术安全核查记录三方签字手术安全核查记录三方签字缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。

术后首分。

术后首次病程录未按时记录或缺、无术后谈话，扣次病程录未按时记录或缺、无术后谈话，扣10分。

无手分。

无手术安全核查记录、手术风险评估各扣术安全核查记录、手术风险评估各扣10分。

无麻醉术前、分。

无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分，麻分，麻醉知情同意书无患方签名扣醉知情同意书无患方签名扣10分。

分。

浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容18v输血、血制品使用输血、血制品使用（单列）（单列）知情同意书知情同意书输血前检查（急诊手术前留标本）输血前检查（急诊手术前留标本）当天病程录有记录，内容当天病程录有记录，内容：

输血指征、种类、：

输血指征、种类、量、有无输血反应量、有无输血反应未按时记录、缺知情同意书或记录，未按时记录、缺知情同意书或记录，扣扣10分分浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容19v会诊记录会诊记录（单列）（单列）急会诊急会诊10分钟到场，分钟到场，即刻完成记录，未按时扣即刻完成记录，未按时扣10分分病程录会诊意见执行情况病程录会诊意见执行情况浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容20v住院期间辅助检查住院期间辅助检查（单列）（单列）住院住院48小时有血尿常规小时有血尿常规输血前九项检查报告输血前九项检查报告手术前完成常规检查九项手术前完成常规检查九项化验单黏贴整齐，无遗漏化验单黏贴整齐，无遗漏对诊断与治有重要价值的检查（对诊断与治有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、内镜、活检病理等）缺活检病理等）缺1次报告单，扣次报告单，扣5分。

分。

浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强