医院环节质量监测与实践.ppt

医院环节质量监测与实践.ppt

《医院环节质量监测与实践.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院环节质量监测与实践.ppt（58页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

主讲：

解放军总医院主讲：

解放军总医院医疗质量控制科医疗质量控制科姚姚远远时间：

时间：

20162016年年33月月0505日日301医院环节质量监控与成效?

%1.国际数据：

WHO资料各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%数据来源：

BakerGR,NortonPG,etal.CMAJ.2004,170（11）:

1678-16862010年国外不良事件发生率年度卫生事业费损失年度卫生事业费损失290290290290亿美元亿美元患者患者患者患者死亡：

占死因第死亡：

占死因第8888位位其中死于可预防的差错有其中死于可预防的差错有4.4-9.84.4-9.84.4-9.84.4-9.8万人万人损伤：

损伤：

损伤：

损伤：

70%70%70%70%导致伤残导致伤残导致伤残导致伤残一、开展背景

（一）医疗风险一、开展背景

（二）国家要求1.新医改的方向目标：

提出：

推动公立医院质量内涵式发展2.三级综合医院级医院评审标准主题：

质量、安全、服务、管理、绩效第四章医疗质量安全管理与持续改进（共26节，167条标准，被列为重点内容的9项，可选4项）占标准量47%、重点标准39%、占分值的51%2.人员岗位：

岗位多、岗系多、人员类别多；医医疗疗类类管管理理类类保保障障医师类医师类护理类护理类辅助类辅助类教学科研类教学科研类技术类技术类管理类管理类后勤类后勤类职能类职能类门急诊医师，病区医师、麻醉医师门急诊护士，病区护士、专科护士病理、超声、放射、检验药学、医学工程、信息、采购、被服供应院长、医疗、护理、行政、后勤管理教授、助教、研究员、研究生通信、警勤、车辆、营养、被服病案管理、住院管理、挂号收费一、开展背景3.信息数据：

海量数据、互联互通性、数据关联性和应用不足一、开展背景4.制度落实上：

执行缺少有效监督，行为控制难点大一、开展背景亟需形成智能、高效的医院环节质量管理手段（四）医院医疗质量管理面临的主要问题一、开展背景国际经验借鉴国际经验借鉴管理体系管理标准流程方法学习美国学习美国JCIJCI标准标准围绕医院规章制度围绕医院规章制度参照国家军队评审标准参照国家军队评审标准vv国际国际ISOISO国际标准化组织国际标准化组织vv英国英国NICENICE星级医院评审体系星级医院评审体系vv德国德国KTQKTQ医疗透明制度标准委员会医疗透明制度标准委员会vv加拿大加拿大CCHSACCHSA卫生事业监督委员会卫生事业监督委员会vv澳大利亚澳大利亚EQUIPEQUIP标准（服务连续性）标准（服务连续性）政策法规制度职责流程规范国家评审标准军队评审标准地方评审标准患者安全目标患者服务标准医疗管理标准

（一）学习国内外医疗质量管理经验知识拓展知识拓展医疗安全不良事件是最大的问题隐患医疗事故医疗事故医疗差错医疗差错医疗不良事件医疗不良事件医疗潜在风险医疗潜在风险冰山理论级事件级事件级事件级事件（无后果事件）（无后果事件）（无后果事件）（无后果事件）级事件级事件级事件级事件（伤害事件）（伤害事件）（伤害事件）（伤害事件）级事件级事件级事件级事件（隐性事件）（隐性事件）（隐性事件）（隐性事件）级事件级事件级事件级事件（不良后果事件）（不良后果事件）（不良后果事件）（不良后果事件）国际问题案例国内问题案例院内问题案例国内数据：

近十年问题案例分析:

（二）全面梳理国内医疗质量问题1.手术类事件占医疗质量安全问题的15%-是医疗风险严重的问题术中出血量大、操作不规范、引流量多准备不充分、核对不仔细、访视不落实术后持续发热、切口愈合不良、观察不细术前术前术中术中术后术后术后并发症术后并发症术前合并症术前合并症术中情况处置术中情况处置

（二）全面梳理国内医疗质量问题10%5%60%25%11重返住院重返住院4超长住院超长住院33重返重返ICUICU22重返手术室重返手术室条件：

条件：

住院天数超过平均住院天数三倍住院天数超过平均住院天数三倍条件条件:

同一病种，相关病种专科同一病种，相关病种专科时间时间:

2424小时、小时、2-152-15天、天、16-3116-31天天排除排除:

预期放化疗、手术药物禁忌、生理期、预期放化疗、手术药物禁忌、生理期、周转、患者自身原因周转、患者自身原因.条件：

条件：

同病种，同相关病种专科再同病种，同相关病种专科再次重返次重返ICUICU条件：

条件：

11次住院同病种手术治疗多次重返手术室次住院同病种手术治疗多次重返手术室;时间：

时间：

1-311-31天、天、1-71-7天、天、1-151-15天、天、15-3115-31天天排除排除:

分期、不同脏器、左右器官、肿瘤病理结分期、不同脏器、左右器官、肿瘤病理结果阳性扩大手术。

果阳性扩大手术。

2.重返类事件占质量安全问题35%-与手术事件紧密关联包含8%手术事件包含2%手术事件包含3%手术事件包含2%手术事件

（二）全面梳理国内医疗质量问题3.沟通事件占质量安全问题45%-是导致医疗风险数量最多的问题门诊接诊门诊接诊住院治疗住院治疗出院康复出院康复说话口气说话口气等待时间等待时间知情同意知情同意治疗告知治疗告知诊疗费用诊疗费用术前谈话术前谈话麻醉访视麻醉访视入院教育入院教育康复指导康复指导药物计划药物计划运动计划运动计划生活习惯生活习惯服务服务流程流程

（二）全面梳理国内医疗质量问题4.医源性感染占质量安全问题5%-晚期肿瘤患者死因第一位三大管国际问题案例国内问题案例院内问题案例

（二）全面梳理国内医疗质量问题静脉插管静脉插管呼吸机呼吸机导尿管导尿管反应值：

体温、血常规尿常规、血培养5.违反制度、违规操作占8%-是患者意外死亡、致残的首要因素

（二）全面梳理国内医疗质量问题1.确立医疗质量持续改进目标-以患者为中心，实现“四个医疗”的持续改进（三）围绕广义医疗质量思路设计收治15万人次会诊12万人次收治量的80%平均每1.25人常态管理持续改进自上而下目标下达用数据说话用数据说话（质控科）（质控科）200自下而上质控承诺全全全全员员员员质质质质控控控控发挥组织作用发挥组织作用2.建立落实目标的一条路径关键环节质量监测（三）围绕广义医疗质量思路设计3.建立医疗质量指标体系（三）围绕广义医疗质量思路设计12345患者安全住院急诊门诊辅诊辅诊、辅助等临床科室（9大类22项子指标）医技科室（7大类17个子指标）临床路径、非预期重返事件、确诊率、手术质量、抢救成功率、死亡与出院、专家评审重点病历质量、单病种质量、危急值。

检查类：

人员操作、检查质量、检查时限、超声、胃镜、核磁、CT检验类：

标本采集、报告质量、危急值辅助类：

输血质量、病理质量门、急诊科室（3大类8个子指标）急诊：

快速接诊、绿色通道、紧急救治门诊：

疾病评估、诊断质量、危急值、处方质量、检查检验质量等4.发挥职责作用-确保医院质量安全各类标准的严格落实医疗不良事件重返事件监测落实标准化质量内容落实标准化质量内容监控标准细则管理规定监控标准细则管理规定以患者为中心以质量持续性改进为核心手术质量管理基础病案质量临床路径监管美国美国JCI;JCI;英国英国NICENICE德国德国KTQKTQ卫生部病历书写规范卫生部病历书写规范卫生部临床路径表单卫生部临床路径表单国家质量指标国家质量指标CHQISCHQIS国际质量指标国际质量指标IQIPIQIP（三）围绕广义医疗质量思路设计530个医疗流程232个保障流程200个管理流程1.探索医院标准化流程管理方式-提升管理效率（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”一是做好“服务官”发挥职能作用例如：

患者服务标准流程（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”2.构建科室规范的质量监控流程-科学性和有效性秉承PDCA质量环管理，编制医疗质量控制工作业务流，提高质量监控业务工作的标化、规范和效率制定医疗质控计划制定医疗质控计划PLANPLANACTIONACTIONDODO反馈临床科室反馈临床科室数据核准确认数据核准确认根因分析评估根因分析评估发现疑似数据发现疑似数据提交分析报告提交分析报告实施信息监测实施信息监测问题整改问题整改CHECKCHECKAPCDPPDDAACCPPAADDCCPPAACCDD专科确认专科确认专家把关专家把关监管部门监管部门临床部临床部临床科室临床科室（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”3.提供质量服务预警模式开展预警干预（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”3.提供质量服务预警模式开展预警干预（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”时限要求25条，其中21条环节检查、4条终末检查（余几小时预警）序号项目时限要求一次预警时间二次预警时间三次预警时间1抢救记录6小时2小时1小时30分钟2术后首次病程记录6小时2小时1小时30分钟3首次病程记录8小时2小时1小时30分钟4输血记录8小时2小时1小时30分钟5入院记录24小时4小时2小时1小时6手术记录24小时4小时2小时1小时7有创诊疗操作记录24小时4小时2小时1小时8转入记录24小时4小时2小时1小时9转出记录4小时内2小时1小时30分钟10术后三日病程记录1天/次每日下午15:

00每日下午17:

00每日下午17:

3011主管医师首次查房记录48小时8小时4小时2小时12主诊医师首次查房记录72小时8小时4小时2小时注：

以上每条时限内容监测时均分为未完成、超时和提前完成三种状态。

标蓝色的为终末检查内容。

第一次预警为绿色字样，第二次预警为黄色字样，第三次预警为红色字样。

序号项目时限要求一次预警时间二次预警时间三次预警时间13病危患者病程记录1天/次4小时2小时1小时14病重患者病程记录2天/次4小时2小时1小时15病情稳定患者病程记录3天/次4小时2小时1小时16术前查看患者记录术前1天4小时2小时1小时17术前小结术前72小时内8小时4小时2小时18术前讨论术前7天内8小时4小时2小时19主诊医师日常查房记录7天/次8小时4小时2小时20主管医师日常查房记录3天/次8小时4小时2小时21阶段小结1月/次8小时4小时2小时22出院前病程记录出院前24小时4小时2小时1小时23出院记录24小时4小时2小时1小时24死亡记录24小时4小时2小时1小时25死亡病例讨论记录死亡后7天内8小时4小时2小时（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”基于手术麻醉服务流程标准（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”手手术术审审批批术前准备术前准备术术前前讨讨论论术术前前诊诊断断术术前前小小结结术前术前术中术中术后术后制定手术计划制定手术计划知知情情同同意意术术前前访访视视手手术术通通知知手手术术部部位位标标记记麻麻醉醉评评估估手术核对手术核对手术病人接送手术病人接送麻醉实施麻醉实施麻麻醉醉诱诱导导评评估估麻麻醉醉观观察察和和监监督督麻麻醉醉质质量量控控制制麻麻醉醉记记录录实施手术实施手术人人员员资资质质术术中中报报告告标标本本送送检检术术中中输输血血麻醉恢复与术后转运麻醉恢复与术后转运恢恢复复室室转转入入恢恢复复监监测测转转出出恢恢复复室室患患者者交交接接术后处理术后处理术术后后治治疗疗计计划划术术后后访访视视和和评评估估手手术术记记录录麻麻醉醉随随访访和和疼疼痛痛并并发发症症实实时时预预警，警，提提升升手手术术治治疗疗质质量量举例举例手术物品清点手术物品清点（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”信息资源目录信息资源目录医生工作站滚动信息医生工作站滚动信息病历质量一览病历质量一览缺陷病历情况缺陷病历情况质控员质控情况质控员质控情况病历信息交互平台病历信息交互平台首页首页病历质量评审病历质量评审病历数据统计病历数据统计信息交互信息交互后台维护后台维护登陆登陆退出退出部门部门全院全院病历分类病历分类环节病环节病历历科室科室全部全部病历级别病历级别全部全部时间时间日日2014-9-2014-9-1717今日今日全院全院缺陷病历明细表缺陷病历明细表再追踪缺陷问题情况缺陷问题情况（11）医生工作