容量治疗的进展.ppt

容量治疗的进展.ppt

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容量容量管理管理容量管理容量管理的阶段性的阶段性血流动力学血流动力学监测的整合监测的整合EGDT复苏需要复苏需要早期、充分早期、充分复苏终点复苏终点由血流动力学由血流动力学到组织氧代谢到组织氧代谢过度复苏过度复苏容量反应性容量反应性判断输液是否能有效判断输液是否能有效提高心输出量提高心输出量容量监测治疗：

容量监测治疗：

ICU永远的主题永远的主题20012012201020051.早期复苏、充分复苏早期复苏、充分复苏非常重要！

非常重要！

Serumlactatemeasured.Bloodculturesobtainedpriortoantibioticadministration.Broad-spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon-EDICUadmissions.Intheeventofhypotensionand/orlactate4mmol/L:

Deliveraminimumof20ml/kgofcrystalloid（orcolloidequivalent）Applyvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinitialfluidresuscitationtomaintainmeanarterialpressure（MAP）65mmHg.Intheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation（septicshock）and/orinitiallactate4mmol/L（36mg/dl）:

Achievecentralvenouspressure（CVP）of8mmHg.Achievecentralvenousoxygensaturation（ScvO2）of70%.*Achievingamixedvenousoxygensaturation（SvO2）of65%isanacceptablealternative.1.乳酸测定乳酸测定2.血培养血培养3.抗生素抗生素4.EGDT:

早期、充分、达标早期、充分、达标（CVP8mmHg,ScvO270%/SvO265%）2004SSC指南指南6小时小时bundle复苏目标复苏目标1.CVP8-12mmHg，12-15mmHgifMV2.MAP65mmHg3.尿量尿量0.5/kg.4.ScvO270%/SvO265%复苏手段复苏手段1.液体液体2.红细胞输注红细胞输注3.多巴酚丁胺多巴酚丁胺2008SSC指南指南6小时小时bundle2012SSC指南的初始复苏目标指南的初始复苏目标初始复苏及复苏目标初始复苏及复苏目标vCVPvMAPvUOvScvO2/SvO2vLactate早期充分复苏降低休克患者死亡率早期充分复苏降低休克患者死亡率充分复苏降低休克患者死亡率充分复苏降低休克患者死亡率容量容量管理管理容量管理容量管理的阶段性的阶段性血流动力学血流动力学监测的整合监测的整合EGDT复苏需要复苏需要早期、充分早期、充分复苏终点复苏终点由血流动力学由血流动力学到组织氧代谢到组织氧代谢过度复苏过度复苏容量反应性容量反应性判断输液是否能有效判断输液是否能有效提高心输出量提高心输出量容量监测与治疗：

容量监测与治疗：

ICU永远的主题永远的主题早、够早、够勿过度勿过度勿过长勿过长2.减少液体超负荷减少液体超负荷同样重要！

同样重要！

ARDSALINEnglJMed.NEnglJMed.2006Jun15;354（24）:

2564-752006Jun15;354（24）:

2564-75NEnglJMed.NEnglJMed.2006Jun15;354（24）:

2564-752006Jun15;354（24）:

2564-75胃肠道大手术胃肠道大手术Lobo2000ml/dvs.3000ml/d2740ml/dvs.5388ml/d创伤创伤CritCareMed201139:

259-265CritCareMed201139:

259-265SEPSISCritCareMed201139:

259-265CritCareMed201139:

259-265ARFAKI透析患者透析患者非透析患者非透析患者容量不足：

容量不足：

器官和组织缺血器官和组织缺血容量过多：

容量过多：

器官和组织水肿器官和组织水肿组织灌注组织灌注（血流量（血流量Q=P/R）P=平均动脉压平均动脉压-组织内压组织内压R=8L/（r4）（泊肃叶定律）（泊肃叶定律）（血液粘度，血液粘度，L血管长度，血管长度，r血管半径）血管半径）容量不足与过多均导致组织灌注不足容量不足与过多均导致组织灌注不足3.了解液体复苏的阶段性了解液体复苏的阶段性非常重要！

非常重要！

VincentVincent：

容量治疗四阶段：

容量治疗四阶段早期：

毛细血管渗漏早期：

毛细血管渗漏后期：

第后期：

第33间隙水分大量回吸收间隙水分大量回吸收1.1.尽早复苏尽早复苏22、充分复苏、充分复苏3.3.避免过量复苏避免过量复苏1.1.及时脱水及时脱水2.2.充分脱水充分脱水3.3.避免过量复苏避免过量复苏双向容量治疗原则双向容量治疗原则第一期第一期：

低灌注，发病：

低灌注，发病66小时以内小时以内早期目标导向治疗（早期目标导向治疗（EGDTEGDT）第二期：

再灌注，发病第二期：

再灌注，发病48-7248-72小时小时限制性液体治疗限制性液体治疗第三期：

水肿，发病第三期：

水肿，发病7272小时以后小时以后晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏（LateGoalDirectedFluidRemoval,LGDFRLateGoalDirectedFluidRemoval,LGDFR）CordemansC,DeLaetI,VanRegenmortelN,etal.AnnIntensiveCare.2012;2Suppl1:

S1.CordemansCordemans：

三次打击（：

三次打击（three-hitsthree-hits）学说）学说容量复苏的阶段性容量复苏的阶段性4.准确判断容量状态准确判断容量状态对实施阶段性补液策略对实施阶段性补液策略非常重要！

非常重要！

早期：

毛细血管渗漏早期：

毛细血管渗漏后期：

第后期：

第33间隙水分大量回吸收间隙水分大量回吸收1.1.尽早复苏：

尽早复苏：

起点？

起点？

22、充分复苏：

、充分复苏：

复苏终点？

复苏终点？

3.3.避免过量复苏避免过量复苏1.1.及时脱水：

及时脱水：

起点？

起点？

2.2.充分脱水：

充分脱水：

终点？

终点？

3.3.避免过量脱水避免过量脱水容量治疗的迷惑容量治疗的迷惑血压、心率、皮肤弹性、尿量血压、心率、皮肤弹性、尿量中心静脉压、肺动脉楔嵌压中心静脉压、肺动脉楔嵌压左右心室舒张末期容积左右心室舒张末期容积每搏输出量、每分钟心输出量每搏输出量、每分钟心输出量压力指标：

压力指标：

容量指标：

容量指标：

OPS（SDF）OPS（SDF）、PhiPhi、动脉血乳酸、动脉血乳酸、SaO2SaO2、SvO2SvO2、StO2StO2、Pcv-aCO2Pcv-aCO2微循环及微循环及组织氧代谢指标组织氧代谢指标如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性？

如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性？

临床指标：

临床指标：

PPVSVV,PLR,PPVSVV,PLR,快速补液试验快速补液试验容量反应性指标：

容量反应性指标：

1.1.传统临床指标传统临床指标血压血压心率心率尿量尿量皮肤温度、皮肤温度、湿度湿度毛细血管再毛细血管再充盈充盈MAPSVRXCO（Schwaitzberg,JPedSurg,1988）Rackow,JAMA1991“休克在出现血压下降之前，休克在出现血压下降之前，早已发生组织灌注不足早已发生组织灌注不足”传统临床指标传统临床指标血压不能敏感反映组织灌注减少血压不能敏感反映组织灌注减少Occulttissuehypoxia31of36patientshadnormalBPbutwithtissuehypoxiaasScvO22mM/L复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常RadyandRivers,AmJEmergMed,1996忽视隐形休克的治疗增加死亡率忽视隐形休克的治疗增加死亡率OutcomesofPatientswithaBaselineMAP100,Lactate4mM/LControln=33andTreatmentn=30PSPVSVVPPVSVV等机械通气相关指标等机械通气相关指标条件：

条件：

*呼吸机正压通气呼吸机正压通气潮气量潮气量10-15ml/kg10-15ml/kg呼吸频率呼吸频率20bpm20bpm*无自主呼吸干扰无自主呼吸干扰呼吸周期呼吸周期PPVSVV指标注意事项指标注意事项条件：

呼吸机正压通气，无自主呼吸干扰条件：

呼吸机正压通气，无自主呼吸干扰潮气量潮气量10-15ml/kg10-15ml/kg呼吸频率呼吸频率20bpm30bpm30bpm潮气量潮气量Vt8ml/kgVt8ml/kg低气道驱动压低气道驱动压=20cmH2O=20cmH2O*不能用于严重心律失常患者不能用于严重心律失常患者*不能用于有自主呼吸时不能用于有自主呼吸时IntensiveCareMed（2010）36:

496503对于小潮气量通气患者，对于小潮气量通气患者，PPV13%PPV13%不能排除无容量反不能排除无容量反应性，尤其对于气道驱动压应性，尤其对于气道驱动压20cmH20cmH22OO的患者的患者ARDS小潮气量小潮气量气气道道驱驱动动压压ARDSARDS呼吸频率呼吸频率1717例低血容量机械通气患者例低血容量机械通气患者Anesthesiology2009;110:

10927ARDSARDSHR/RRHR/RR1717例低血容量机械通气患者例低血容量机械通气患者Anesthesiology2009;110:

10927当当HR/RR16mmHg,PLR假阴性率假阴性率2573%静静脉脉回回流流增增加加左室输出左室输出是否改变是否改变胸腔胸腔心脏心脏SVSV（每搏量）（每搏量）SBPSBP（收缩压）（收缩压）COCO（心输出量）（心输出量）PeakPeak（主动脉峰值血流变化）（主动脉峰值血流变化）VTIVTI（左室流出道时间积分）（左室流出道时间积分）OPS/SDFOPS/SDF（偏振光谱成像）（偏振光谱成像）MFI（MFI（微血管血流指数微血管血流指数）3030分钟输液分钟输液300500ml300500ml或或11分钟快速输液分钟快速输液100ml100mlC.液体冲击试验液体冲击试验（Fluidchallenge）液体冲击预测容量反应性液体冲击预测容量反应性的优势及局限的优势及局限方法方法：

3030分钟内快速补液分钟内快速补液300500ml300500ml优势优势：

能直接观察扩容后机体的反应能直接观察扩容后机体的反应局限：

局限：

直接输入液体增加循环负荷直接输入液体增加循环负荷心衰、心衰、ARDS低氧、腹高压等低氧、腹高压等对容量有反应对容量有反应需要给予立即扩容需要给予立即扩容仍需考虑是否肺、肝或脑组织有脱水的需要仍需考虑是否肺、肝或脑组织有脱水的需要压力压力容量容量容量反应性容量反应性扩容有利扩容有利4.4.氧代谢指标氧代