宁夏银川老年人健康管理服1.ppt

宁夏银川老年人健康管理服1.ppt

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老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范国家基本公共卫生服务规范（2011年版）正源社区卫生服务站公卫主任医师主要内容一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标一、服务对象辖区内65岁上常住居民人口老龄化的现状目的和意义开展老年保健要以基层卫生机构为基础，运用老年医学知识，开展老年病防治工作，指导老年人的日常生活和健身锻炼，延长老年人的预期寿命，提高老年人的生活质量。

老年问题突显，因此加强老年人健康管理服务工作意义重大。

老年保健重点人群v高龄老年人高龄老年人v独居老年人独居老年人v丧偶老年人丧偶老年人v近期出院的老年人近期出院的老年人v老年精神障碍者老年精神障碍者重点对象v是慢性心脑血管病、高血压、糖尿病、肿瘤、慢性肺部疾病、老年性骨质疏松症、白内障、关节退行性变、前列腺增生症和老年心理障碍等老年病患者。

二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

服务内容

（一）生活方式和健康状况评估。

通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

服务内容

（二）体格检查。

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

服务内容（三）辅助检查。

包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。

服务内容（四）健康指导。

告知健康体检结果并进行相应健康指导。

1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。

服务内容3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

服务内容v4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

三、服务流程四、服务要求

（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。

四、服务要求v

（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。

加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务四、服务要求（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。

具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。

对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。

四、服务要求（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导建立居民健康档案五、考核指标

（一）老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。

（二）健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100。

老年人健康管理适宜技术v

（一）老年人健康体检v

（二）肿瘤筛查v（三）健康教育v（四）双向转诊

（一）老年人健康体检v健康体检的准备工作v掌握本社区65岁及以上老年人口信息，开展有针对性的宣传动员，掌握愿意入本健康管理的人数。

表格、文件夹或文件袋准备器材、物资

（一）老年人健康体检v健康体检居民须知v预约v体检时带好居民身份证；v体检前三天尽量素食v体检当天在家留晨尿和大便标本，装在干净的容器（由社区卫生服务机构负责提供）内带到社区卫生服务机构；如安排抽血则需空腹，取血完毕后，方可进食。

采血可集中安排在单独的时间开展

（一）老年人健康体检v服务对象的分类及处理v确诊慢性疾病、可疑疾病、可疑慢性疾病、可疑慢性传染性疾病、可疑抑郁状态v存在慢性疾病危险因素、无异常发现

（一）老年人健康体检v告诉居民参加健康管理的好处v建议居民每年年检一次，预约下次年检时间v如有异常随时就诊v根据患者的生活方式进行健康教育，提出改进意见和改进目标v鼓励居民保持良好的心理状态，促进心理健康（切勿讳疾忌医）v

（一）老年人健康体检v老年人健康体检表v一般状况：

v生活方式：

v脏器功能：

v查体：

v辅助检查：

v现存主要健康问题：

老年人健康体检v腋测法正常值3637，口测法正常值36.337.2腋测法正常值3637，口测法正常值36.337.2需急诊转诊的情况v心率160次/分或40次/分；v收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；v空腹血糖16.7或2.8mmol/L；v症状及心电图怀疑急性冠脉综合征；v其他无法处理的急症

（二）肿瘤筛查v将早期发现的病人和高危险人群与健康人群区分开来，是预防癌症等发生、发展的有效手段。

也就是通过快速的检验或其他措施，将可能患某种疾病但看似健康的人群和健康人群区别开，提高人们的生命质量。

肿瘤筛查肿瘤筛查是早期发现癌症和癌前病变的重要途径。

癌症早期发现是提高治愈率的关键体检中各项血液检查指标，B超、X光、肛门直肠指检，妇科体检中的巴氏涂片、乳腺钼钯摄片等都是常用的筛查肿瘤的方法。

如何正确选择肿瘤筛查模式呢?

v1、长期吸烟或接触有毒有害气体史，定期胸x线检查和肿瘤标志物（CEA、SCC，NSE、TPA）联合检查。

v2、中年妇女定期作红外线乳腺扫描检查和肿瘤标志物（CEA、CAl5-3、TPA）联合检查。

肿块明显则作乳腺穿刺查癌细胞。

v3，35岁以上妇女及人乳头瘤病毒感染（HPV）是宫颈癌的高风险人群，应定期作阴道脱落细胞学检查，或薄层细胞制片技术检查（TCT）和肿瘤标志物（SCC、CAl25、TPA）联合检查。

在阴道镜下作病理活检进行确诊。

如何正确选择肿瘤筛查模式呢?

v4、如果你处于肝癌高发区，或有慢性病毒性肝炎（特别是乙肝和丙肝），建议你做B超、乙肝五项标志物和肿瘤标志物（AFP，AFU）联合检查。

v5、处在鼻咽癌的高发区，应定期作病毒检查，必要时作穿刺细胞学检查及病理活检来确诊。

v6、有慢性胃病史作胃镜及肿瘤标志物（CEA、CA72?

4、CA19?

9、CA242）联合检查。

电镜下取胃粘膜组织活检确诊。

如何正确选择肿瘤筛查模式呢?

v7、胰腺癌临床容易误诊，疑为胰腺癌应作B超及肿瘤标志物（CEA、CAl9?

9、CAl25、CA50）联合检查。

v8、持续便血者选作肿瘤标志物（CEA、CAl9-9、CA50）联合检查。

直肠组织活检确诊。

v9、疑为卵巢癌做B超及肿瘤标志物（CEA、CAl25、CAl9?

9）联合检查;腹腔镜取卵巢组织活检确诊。

如何正确选择肿瘤筛查模式呢?

v10、中老年男性易患前列腺癌，需肿瘤标志物（PSAl趴P）联合检查。

v11、如你常有头晕，低热，面色苍白、贫血、肝、脾及淋巴结肿大，出血或出血点，做血常规和血细胞涂片检查是最简便实用的。

如血像中提示有血液系统恶性肿瘤，只要抽点骨髓做细胞学检查就可作出诊断。

v2010年宁夏肿瘤随访登记项目实施方案一、背景v肿瘤发病和死亡登记报告作为我国慢性病监测的一个重要组成部分，其发展和完善势在必行。

为适应恶性肿瘤防治工作的需要，2009年，我区借助中央转移支付肿瘤随访登记项目在中卫市沙坡头区和固原市原州区分别建立了肿瘤登记处，开展肿瘤随访登记工作。

2010年，该项目继续在我区开展，并新增银川市作为肿瘤登记点，开展项目工作2010年宁夏肿瘤随访登记项目实施方案二、意义v1、为科学修订我国癌症控制规划并开展有效实施，促进我国肿瘤治疗方案合理地评估与改进提供依据。

v2、建立宁夏肿瘤基本数据信息，为宁夏肿瘤各学科研究提供基础信息数据，为我区开展癌症防治工作提供依据。

2010年宁夏肿瘤随访登记项目实施方案三、目标1、建立并逐步完善宁夏肿瘤随访登记系统，不断提高宁夏肿瘤登记质量。

2、掌握宁夏恶性肿瘤的地区和人群分布特征。

3、了解宁夏恶性肿瘤的疾病负担情况。

2010年宁夏肿瘤随访登记项目实施方案四、项目实施范围继续在中卫市沙坡头区、固原市原州区开展项目工作，新增项目点银川市兴庆区、金凤区、西夏区。

2010年宁夏肿瘤随访登记项目实施方案五、工作内容1、成立银川市肿瘤随访登记工作领导小组和肿瘤登记处2、制定肿瘤登记报告实施细则，统一协调，多部门配合3、建立肿瘤新发病例和死亡病例报告程序4、开展人员培训5、开始肿瘤登记处日常工作各肿瘤登记处具体任务1、组织和指导登记覆盖范围内各级医疗机构开展肿瘤登记报告工作；2、收集登记覆盖范围内医疗机构报告的新发病例。

负责审核、整理、编码、录入、查重、分析等，并按要求编制各类统计报表，按时上报资料；3、对各种新发病例原始资料、统计资料等相关资料按规定进行管理与保存；4、开展新发病例核实；5、定期组织进行督导、质控和考核，撰写工作督导报告，及时反映评估结果；并上报上级卫生行政部门和省级项目负责单位；6、定期对各类有关人员进行技术培训和技术指导；7、根据当地死因监测中的肿瘤死亡资料，及时做好死亡补发病工作；8、定期与当地公安、统计部门联系，获取人口资料；9、定期对病例进行追踪随访工作并及时更新随访信息；10、做好本地区登记资料的统计分析，为政府部门制定肿瘤预防策略和措施提供信息支持。

（三）健康教育咨询与指导1.健康饮食指导2.戒酒指导3.戒烟指导4.肥胖指导5.心理健康指导（三）健康教育咨询与指导6.心血管疾病（冠心病）高危人群指导7.骨质疏松指导8.自救指导9.跌倒预防指导（四）双向转诊建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医新格局。

“双向转诊双向转诊”制度的关键制度的关键规范化的管理，规范化的管理，同时要做到区同时要做到区域卫生资源的域卫生资源的合理规划。

合理规划。

“双向转诊双向转诊”制度制度v一、对社区医疗站设备技术不足的、不能处理的病例，由全科医生负责会诊、转诊。

v二、为专科医院医生提供病人的健康资料，包括病史、临床检查资料等。

v三、对转诊病人进行随访，随时与专科医生联系，掌握病人在转诊治疗期间的治疗情况以及病情的发展变化。

v四、病人结束在专科医院的治疗后，要求专科医院提供转诊期间治疗及用药情况，并把病人转回到社区医疗站，作到双向转诊。

双向转诊的服务优势v小病分流到社区后，可以降低小病的医疗费用，社区医院医疗资源闲置现象将得到改善；大医院由于康复期病人“压床”造成的医疗资源紧缺矛盾也会得到一定程度缓解，大病到大医院也不会人满为患，看不上病。

v双向转诊实质上是由政府牵头对城市医疗资源进行优化整合的一种医改方法。

是深受患者欢迎的举措。

双向转诊面对的困难v医保定点医疗机构多在大医院（门诊、住院）v社区卫生机构的自身能力（人员自身素质、仪器设备、药品种类、资金拨付）v大医院的利益（一个病人就是医院的一个利润增长点）双向转诊的改革方向第一，政府应制定切实可行的第一，政府应制定切实可行的“双向转双向转诊诊”配套政策，加大对社区医院的投入和配套政策，加大对社区医院的投入和建设力度。

同时明确各级医院职责，引导患建设力度。

同时明确各级医院职责，引导患者实行小病、慢病去社区医院，大病、危重者实行小病、慢病去社区医院，大病、危重病和疑难病到大医院。

病和疑难病到大医院。

第二，加强大医院与社区医院的交流，第二，加强大医院与社区医院的交流，大医院要派人员定期到社区医院工作，培训大医院要派人员定期到社区医院工作，培训社区医生，缩小两者服务和技术的差距，保社区医生，缩小两者服务和技术的差距，保证患者转诊后得到连贯性的医疗与服务。

证患者转诊后得到连贯性的医疗与服务。

第三，大医院应设立第三，大医院应设立“双向转诊双向转诊”服服务机构，使得转入病人有专人接待和服务。

务机构，使得转入病人有专人接待和服务。

社区医院应增强社区医院应增强“双向转诊双向转诊”意识，提高意识，提高技术和服务水平，成为病人放心的社区卫生技术和服务水平，成为病人放心的社区卫生服务之家。

服务之家。

双向转诊流程健康-生理、心理、社会适应能力社区卫生工作者-居民健康的守门人