合政策解读.ppt

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医改与新农合政策解读医改与新农合政策解读一、一、20152015年医改重点任务年医改重点任务国务院深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务提出2015年医改任务有7个方面27项重点工作任务。

医改七个方面内容医改七个方面内容

（一）是全面深化公立医院改革。

（一）是全面深化公立医院改革。

（二）是健全全民医保体系。

（二）是健全全民医保体系。

（三）是大力发展社会办医。

（三）是大力发展社会办医。

（四）是健全药品供应保障机制。

（四）是健全药品供应保障机制。

（五）是完善分级诊疗体系。

（五）是完善分级诊疗体系。

（六）是深化基层医疗卫生机构综合改革。

（六）是深化基层医疗卫生机构综合改革。

（七）是统筹推进各项配套改革。

（七）是统筹推进各项配套改革。

一是全面深化公立医院改革一是全面深化公立医院改革。

破除以药补医机制,推动建立科学补偿机制,进一步理顺医疗服务价格,深化编制人事制度改革,建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度,优化医疗卫生资源结构布局,加快建立完善现代医院管理制度和加强绩效考核评估等。

二是健全全民医保体系。

完善筹资机制和管理服务,全面实施城乡居民大病保险制度,健全重特大疾病保障机制,深化医保支付制度改革,大力发展商业健康保险。

三是大力发展社会办医。

三是大力发展社会办医。

进一步完善社会办医政策,加强监督管理,规范服务行为。

四是健全药品供应保障机制。

四是健全药品供应保障机制。

落实公立医院药品集中采购办法,深化药品生产流通领域改革,积极推进药品价格改革,保障药品供应配送,完善创新药和医疗器械评审制度等。

五是完善分级诊疗体系五是完善分级诊疗体系提升基层服务能力和加快建立基层首诊、双向转诊制度。

六是深化基层医疗卫生机构综合改革六是深化基层医疗卫生机构综合改革调动基层积极性,加强乡村医生队伍建设,加快促进基本公共卫生服务均等化七是统筹推进各项配套改革七是统筹推进各项配套改革推进卫生信息化建设,加强卫生人才队伍建设,健全医药卫生监管体制等有关工作。

二、二、20152015年新农合政策年新农合政策

（一）市级统筹

（一）市级统筹

（二）基金补偿方案

（二）基金补偿方案（三）专家评审（三）专家评审（四）协议医师管理制度（四）协议医师管理制度（五）村卫生室专项整治活动（五）村卫生室专项整治活动

（一）新农合市级统筹

（一）新农合市级统筹定义定义：

新农合市级统筹是相对于县、区级统：

新农合市级统筹是相对于县、区级统筹而言，在新农合始期，我市新农合基金由县筹而言，在新农合始期，我市新农合基金由县区筹资、县区管理、县区自定标准，出现了筹区筹资、县区管理、县区自定标准，出现了筹资标准相同，报销待遇各异、报销手续烦杂、资标准相同，报销待遇各异、报销手续烦杂、资金抗风险能力弱等突出问题。

资金抗风险能力弱等突出问题。

从2015年起，自治区决定在钦州、柳州两市率先推行市级统筹试点，提出以基金市级统筹管理为核心的新农合市级统筹“六个一”，也为下一步实行新农合制度北部湾同城化和省级统筹奠定基础。

我市市级统筹我市市级统筹“六统一六统一”

（一）统一经办模式。

（二）统一基金管理。

（三）统一基金政策。

（四）统一服务监管。

（五）统一管理制度。

（六）统一信息管理。

一是统一经办模式。

一是统一经办模式。

组建市新型农村合作医疗管理中心，负责全市新农合日常管理工作。

实行县（区）级新农合经办机构接受县（区）人民政府和市级新农合经办机构双重领导和管理。

规范市、县（区）新农合管理经办机构的工作制度和岗位责任，统一业务工作的项目、内容、程序、服务标准和管理要求，实现新农合经办业务的专业化、规范化和标准化，为参合人员提供全程序优质的便民服务。

二是统一基金管理。

市级统筹后，基金市级统一预决算管理和市级统收统支。

市级统筹前，各县（区）的基金结余及缺口由其承担并限期补足，设市新农合基金财政社会保障专户，保留县级新农合基金财政专户和县级新农合经办机构新农合基金收入户与支出户。

新农合基金严格实行专户专账、管用分离、封闭运行。

建立新农合基金包括调剂，每年提取5%作为市级统筹收入调剂金，用于统筹调剂全市新农合基金支出及弥补基金缺口年度基金结余的，基金结余的30%计入市级统筹收入调剂金，70%计入各县（区）结余；年度基金缺口的，依次从县（区）历年结余基金、所提取的市级统筹收入调剂金弥补，不足部分，由市级与县（区）之间按2：

8的比例分担。

三是统一基金政策。

三是统一基金政策。

全市统一新农合基金补偿技术方案，执行统一报销标准将统筹基金分为风险基金、大病保险基金、门诊统筹基金、住院统筹基金、市级统筹收入调剂金等七个内容保留农民原有的家庭账户门诊统筹基金当年用不完的转入家庭账户，结转下一年度继续使用。

四是统一服务监管四是统一服务监管。

建立市、县（区）新农合经办机构分工协作机制，强化新农合基金专家评审制度，制定和完善新农合定点医疗机构管理办法，定点医疗机构协议医师管理制度，实行分级管理和动态监管，严格审核，严肃查处违规的单位和个人。

严格执行钦州市新型农村合作医疗转诊备案制度，促进医疗机构分级诊疗制度建立主动探索商业保险公司参与新农合基金监管的途径，五是统一管理制度。

五是统一管理制度。

立足高效、方便、简化要求，进一步精简新农合经办服务的工作流程、统一服务项目、内容、服务标准和管理要求；建立定点医疗机构准入与退出机制，将符合条件的非公立医疗机构纳入定点范围，定期审核认定，实行动态管理；建立健全新农合工作考核评价体系，开展新农合工作绩效考评，推动新农合经办业务的规范化、标准化和专业化。

六是统一信息管理。

六是统一信息管理。

依托钦州市卫生信息平台，全市统一使用一套新农合信息管理系统软件，与自治区级平台、县级数据中心和各级定点医疗机构医院信息系统（HIS）进行专网联接，实现网上身份核实、电子转诊、即时结报、审核监管和数据传输等管理。

发行“城乡居民健康一卡通”，持卡在全市各级定点医疗机构就诊费用即时结报。

实现新农合管理信息化，群众就医便捷化，医疗机构监管实时化，基金使用安全化的目标。

（二）新农合基金补偿方案

（二）新农合基金补偿方案1.筹资标准：

筹资标准：

20152015年年470470元元/人人中央财政补助中央财政补助268268元、元、自治区补助县自治区补助县88.688.6元元（城区（城区74.674.6元）、市补元）、市补助城区助城区16.216.2元、县财政元、县财政补助补助23.423.4元、区财政补元、区财政补助助21.221.2元；元；个人缴费个人缴费9090元元；

（二）新农合基金补偿方案

（二）新农合基金补偿方案2.2.资金分配：

资金分配：

风险金（10%）大病保险金（28元）住院统筹基金门诊统筹基金（50元/人）市级统筹调剂金（5%）其中：

门诊统筹基金当年用不完的可结转其中：

门诊统筹基金当年用不完的可结转入家庭账户基金，留下一年度使用入家庭账户基金，留下一年度使用。

（二）新农合基金补偿方案

（二）新农合基金补偿方案3.住院补偿起付线：

普通参合病人每次住院均需扣除起付线；肿瘤病人年内因同一疾病多次住院，只需扣除一次起付线；因病情需要且按规定办理逐级转诊备案手续转院治疗的病人，只需扣除最高级别医疗机构的起付线。

（二）新农合基金补偿方案

（二）新农合基金补偿方案各医疗机构住院补偿起付线为：

A、乡镇卫生院200元B、未核定医疗机构级别的县区级医院，二级人民医院、中医医院、妇幼保健院和市中西医结合医院、市精神病医院由原来300元调整为400元。

C、三级及以上的人民医院、中医医院、妇幼保健院的住院补偿起付线由原来500元调整为600元。

D、自治区级医疗机构、自治区以外医疗机构的由原来600元调整为800元。

（二）新农合基金补偿方案

（二）新农合基金补偿方案44、住院补偿比例：

、住院补偿比例：

乡镇卫生院：

85%县区级医疗机构：

70%3.市级医疗机构：

55%4.自治区级定点医疗机构、自治区以外定点医疗机构由原来的50%调整为45%。

（二）新农合基金补偿方案

（二）新农合基金补偿方案55、住院补偿封顶线：

、住院补偿封顶线：

普通住院补偿年内最高封顶线由10万元调整为12万元；

（二）新农合基金补偿方案

（二）新农合基金补偿方案66、调整住院分娩补偿规定、调整住院分娩补偿规定：

住院分娩纳入住院统筹基金补偿范围。

在乡镇卫生院住院分娩顺产，其费用在财政专项补助支出后，剩余部分按乡镇级住院补偿比例予以补偿；在县区级及以上定点医疗机构住院分娩顺产的，按每例400元给予定额补助。

异常分娩按住院补偿有关规定予以补偿。

正常分娩、剖宫产单病种定额付费正常分娩、剖宫产单病种定额付费病名病名/医院医院三级三级二级二级一级一级定额新农合定额新农合定额新农合标准补助标准补助标准补助正常分娩正常分娩220040016004001100420220040016004001100420剖宫产剖宫产530023604300240033002290530023604300240033002290（三）新农合专家评审制度（三）新农合专家评审制度以季度为单位按市对县、县对镇、镇对村上级评审下级的方式，随机抽查一定数量病历和处方，组织专家进行评审（三）新农合专家评审制度（三）新农合专家评审制度检查依据：

合理住院、合理检查、合理用药、合理收费、合理治疗等“五个合理”同类专家双审核签字初审结果反馈医疗机构，对申诉意见组织复议统计不合理费用及比例，以此比例来扣减评审季度内医疗机构的新农合补偿费用。

统计不合理费用及比例，扣减评审季度医疗机构的新农合应补偿费用。

扣费计算公式：

扣减费用扣减费用=不合理费用比例不合理费用比例评审当季应补偿总额评审当季应补偿总额机理：

样本推算总体目的：

倒逼医疗机构规范内部管理，控制费用增长（四）协议医师管理制度（四）协议医师管理制度按照交警违规扣分处理的办法，对定点医疗机构协议医师的违规行为按情节实行扣分管理年内累计最高扣分值满分12分。

扣分情形：

扣分情形：

一次性扣分12分：

四种一次性扣分8分：

四种一次性扣分6分：

四种一次性扣分4分：

七种一次性扣分2分：

七种违规处理有扣分记录的有扣分记录的警告、通报批评警告、通报批评累计扣分累计扣分88分及以上分及以上集中培训考试集中培训考试暂停新农合定点医疗机构暂停新农合定点医疗机构服务资格服务资格33个月至个月至1212个月。

个月。

情节特别严重，纳入医师定情节特别严重，纳入医师定期考核不良记录档案期考核不良记录档案（五）村卫生室专项整治活动（五）村卫生室专项整治活动当前村卫生室当前村卫生室“乱象乱象”1.1.诊疗无登记、看病无处方、收费无发票诊疗无登记、看病无处方、收费无发票2.2.无证上岗（大量夫妻店、父子店）无证上岗（大量夫妻店、父子店）3.3.挂集体之名行私营之实挂集体之名行私营之实4.4.超范围执业，违规开展静脉动用药超范围执业，违规开展静脉动用药5.5.滥用抗生素、激素、维生素滥用抗生素、激素、维生素6.6.基药制度未执行基药制度未执行不执行基本药物零差率制度不执行基本药物零差率制度私自大量外购基药外药品）私自大量外购基药外药品）浪费国家基药制度补助经费浪费国家基药制度补助经费或搁置或搁置（五）村卫生室专项整治活动（五）村卫生室专项整治活动7.套取新农合门诊统筹补助基金造假处方。

非基药作基药进入系统报销虚开处方。

误导患者年终大量突击取药滥用中医适宜技术项目直接冒名顶替患者签字8.8.居民基本公卫服务项目质量不高居民基本公卫服务项目质量不高（五）村卫生室专项整治活动（五）村卫生室专项整治活动开展村卫生室专项整治开展村卫生室专项整治打击违规行为，严格规范管理打击违规行为，严格规范管理（五）村卫生室专项整治活动（五）村卫生室专项整治活动1、开展一次全员性乡村医生专项培训活动要求要求2015年年6月月30日前完成日前完成2、开展村级门诊定点医疗机构重新认定强调信息化管理在考核认定中起绝对作用强调信息化管理在考核认定中起绝对作用3、开展一次规范从业行为专项整治重点是医学文书规范及