妊娠与肾脏病.ppt

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妊娠与肾脏病内容nn妊娠相关的肾脏病nn慢性肾脏病的妊娠问题妊娠与肾脏病的关系妊娠孕期生理变化血容量增加血液高凝状态肾盂输尿管扩张、蠕动减弱病理生理异常肾脏病原有肾脏疾病原有肾脏病加重妊娠期生理变化nn心血管系统正常妊娠：

心搏量增加30%50%全身血管阻力降低血压下降20-25mmHg后期可恢复至妊娠前水平妊娠期生理变化nn肾脏解剖改变肾脏解剖改变肾脏长径增加约肾脏长径增加约1cm1cm，肾盂、肾盏和输尿管扩，肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧更明显。

张，右侧更明显。

与激素及机械梗阻有关；与激素及机械梗阻有关；妊娠妊娠33月内出现，可持续至分娩后月内出现，可持续至分娩后1212周。

周。

妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率高妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率高妊娠期生理变化nn肾功能改变妊娠初期GFR和ERPF增加50%；Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl尿蛋白、尿酸盐、葡萄糖、氨基酸增加肾血流量及集合系统容量增加妊娠期生理变化nn血电解质变化血渗透压降低10mosm/L血钠下降5mEq/L血钾水平正常或低于非妊娠妇女0.3mEq/L血碳酸氢盐下降约4mEq/L妊娠期生理变化nn看似正常的肾功能、血压，在妊娠期可能属不正常。

Scr80umol/l，Ccr120ml/min提示可能存在肾脏病血压130/80mmHg提示可能存在高血压内容nn妊娠相关的肾脏病nn慢性肾脏病的妊娠问题妊娠相关的肾脏病nn妊娠期高血压疾病nn妊娠相关的急性肾衰妊娠期高血压疾病nn国外水肿蛋白尿高血压综合征妊娠诱发的高血压先兆子痫nn国内妊娠中毒症妊娠高血压综合征（妊高症）妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠诱发的高血压妊娠前已经存在高血压妊娠期高血压疾病nn产科最常见，是ARF、死亡常见原因nn发生率国外7%国内9.4%nn孕产妇第二大死亡原因：

占总死亡数的18%，国内10%。

nn大部分是暂时的，不合并蛋白尿，25%合并蛋白尿，发展为先兆子痫和子痫。

妊娠期高血压疾病-国际分类nn妊娠高血压妊娠高血压（gestationalhypertension）（gestationalhypertension）孕期首次检查血压孕期首次检查血压14014090mmHg90mmHg无蛋白尿无蛋白尿产后产后1212周血压恢复正常周血压恢复正常最后诊断在产后做出最后诊断在产后做出可出现一些先兆子痫的征象，如如：

上腹部不适或血小板减少可出现一些先兆子痫的征象，如如：

上腹部不适或血小板减少nn先兆子痫先兆子痫（preeclampsia）（preeclampsia）轻度先兆子痫轻度先兆子痫（mildpreeclampsia）（mildpreeclampsia）妊娠妊娠2020周以后血压周以后血压14014090mmHg90mmHg尿蛋白尿蛋白300mg300mg24h24h或或（十十）重度先兆子痫重度先兆子痫（severepreeclampsia）（severepreeclampsia）血压血压160160110mmHg110mmHg尿蛋白尿蛋白2.0g2.0g24h24h或或（十十十十）血清肌酐血清肌酐106mol106mol1（1（除非原先即升高除非原先即升高）血小板血小板100101001099LL毛细血管内溶血毛细血管内溶血LDHLDH，ALTALT，ASTAST升高升高持续头痛或有其他中枢神经系统症状或视觉障碍持续头痛或有其他中枢神经系统症状或视觉障碍持续上腹部疼痛持续上腹部疼痛nn子痫子痫（eclampsiaeclampsia）在先兆子痫的基础上发生抽搐在先兆子痫的基础上发生抽搐（除外其他原因除外其他原因）nn慢性高血压并发先兆子痫慢性高血压并发先兆子痫患有高血压的孕妇在孕患有高血压的孕妇在孕2020周前无尿蛋白，孕周前无尿蛋白，孕2020周后出现蛋白尿周后出现蛋白尿300mg300mg24h24h或或（十十）患有高血压的孕妇在孕患有高血压的孕妇在孕2020周前有尿蛋白，孕周前有尿蛋白，孕2020周后尿蛋白突然增多或血压突然增高周后尿蛋白突然增多或血压突然增高或血小板或血小板100109/L100109/L。

nn慢性高血压慢性高血压妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠2020周前血压周前血压14014090mmHg90mmHg，或妊娠，或妊娠2020周后血压周后血压14014090mmHg90mmHg但持续至产后但持续至产后1212周不恢复周不恢复妊娠期高血压疾病国内分类分类分类临床表现临床表现轻度轻度140/90BP140/90BP150/100mmHg150/100mmHg，或较基础血压升高，或较基础血压升高30/15mmHg30/15mmHg，可伴有轻微蛋白尿（，可伴有轻微蛋白尿（0.5g/24h0.5g/24h）和）和（或水肿）（或水肿）中度中度150/100BP150/100BP160/110mmHg160/110mmHg，蛋白尿，蛋白尿+（0.5g/24h0.5g/24h）和（或水肿），无自觉症状或有轻微头晕等。

和（或水肿），无自觉症状或有轻微头晕等。

重度重度11、先兆子痫：

、先兆子痫：

BP160/110mmHgBP160/110mmHg，蛋白尿，蛋白尿+（5g/24h5g/24h）和（或水肿），有头晕、眼和（或水肿），有头晕、眼花、胸闷等症状；花、胸闷等症状；22、子痫：

在妊娠期高血压基础上有抽搐或昏迷。

、子痫：

在妊娠期高血压基础上有抽搐或昏迷。

未分类未分类妊娠水肿：

水肿延至大腿部以上，无高血压及蛋白尿；妊娠水肿：

水肿延至大腿部以上，无高血压及蛋白尿；妊娠蛋白尿：

孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿妊娠蛋白尿：

孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿+及以上，及以上，无高血压及水肿；无高血压及水肿；慢性高血压合并妊娠：

妊娠前既有高血压史，慢性高血压合并妊娠：

妊娠前既有高血压史，140/90mmHg140/90mmHg，无蛋白尿，无蛋白尿及水肿。

及水肿。

妊娠期高血压疾病nn孕前血压140/90mmHg，即使孕期血压较基础升高1530mmHg，或舒张压升高15mmHg，妊娠结局良好；nn蛋白尿作为肾脏受累的标志，即使出现“+”，即超过300mg/24h，发生妊娠严重合并症者高3.8倍；nn有肾脏表现的对母胎威胁最大的是先兆子痫及子痫。

发病机制特定的遗传背景条件下（如母胎间HLA-DR4基因共享频率增高）母体免疫系统遭到封闭母体免疫反应平衡失调：

保护反应，排斥反应一些免疫复合物沉积在胎盘及肾脏激活补体系统导致血管损伤相应器官充血GBM通透性增加，大量蛋白漏出大量蛋白尿毛细血管通透性增加，大量蛋白漏出，血液浓缩ET、TXA2NOVEGFTNF、IL血管内皮损伤促凝血因子和血管收缩因子增多，抗凝因子和血管舒张因子减少，局部凝血及血小板聚集，加重内皮损伤病理nn肾小球毛细血管内皮细胞病分娩后迅速消退，分娩后迅速消退，2424周恢复正常周恢复正常nn毛内nn系膜增生nnFSGSnn肾小球轻微病变病理nn临床表现和病理并无明显的相关性临床表现和病理并无明显的相关性nn妊娠结束后，一些肾脏病理改变会长期存在妊娠结束后，一些肾脏病理改变会长期存在临床表现nn最明显表现是妊娠早期血压正常，尿蛋白阴性，最明显表现是妊娠早期血压正常，尿蛋白阴性，妊娠中晚期（多在妊娠妊娠中晚期（多在妊娠2424周以后）出现高血压、周以后）出现高血压、蛋白尿和水肿；蛋白尿和水肿；nn肾病综合征肾病综合征nn头痛、视物模糊、抽搐甚至昏迷头痛、视物模糊、抽搐甚至昏迷nn肾功能常用轻至中度下降肾功能常用轻至中度下降nnARFARF少见，多见于妊高症的特殊类型，如少见，多见于妊高症的特殊类型，如HELLPHELLP综合征综合征nn肝酶、肝酶、LDHDICLDHDIC上述表现产后逐渐消失，多在上述表现产后逐渐消失，多在6W6W内恢复，最迟内恢复，最迟不超过不超过33月，一般不留后遗症月，一般不留后遗症治疗先兆子痫或子痫nn控制血压控制血压肼苯哒嗪、硝苯地平、拉贝洛尔肼苯哒嗪、硝苯地平、拉贝洛尔nn利尿利尿速尿、甘露醇、酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油速尿、甘露醇、酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油nn解痉及控制抽搐解痉及控制抽搐硫酸镁硫酸镁46g46g，总量不超过，总量不超过30g/24h30g/24h腱反射减弱或消失，呼吸抑制或心律失常腱反射减弱或消失，呼吸抑制或心律失常严密监测血镁浓度严密监测血镁浓度nn终止妊娠终止妊娠治疗原发性高血压合并妊娠nn有慢性高血压孕妇如孕前血压仅轻度升高并无并发症，如孕前血压仅轻度升高并无并发症，孕早期停用任何降压药孕早期停用任何降压药血压生理性降低血压生理性降低降压药可能影响胎儿降压药可能影响胎儿nn舒张压110mmHg，需治疗选用对胎儿无害药物选用对胎儿无害药物治疗原发性高血压合并妊娠nn首选药物甲基多巴中枢性突出前中枢性突出前22受体激动剂受体激动剂主要从肾脏代谢主要从肾脏代谢可乐定硝苯地平治疗原发性高血压合并妊娠nn二线用药拉贝洛尔用于高血压急症用于高血压急症肼苯哒嗪主要用于先兆子痫治疗主要用于先兆子痫治疗口服少用口服少用哌唑嗪治疗原发性高血压合并妊娠nn禁用或慎用药物利尿剂孕期减少应用孕妇加重血容量不足加重血容量不足电解质紊乱电解质紊乱婴儿新生儿黄疸新生儿黄疸治疗原发性高血压合并妊娠nn慎用或禁用药物慎用或禁用药物RBRB在孕早中期均不宜应用在孕早中期均不宜应用孕妇孕妇可通过胎盘可通过胎盘减少胎盘供血减少胎盘供血胎儿胎儿减慢胎儿心率减慢胎儿心率宫内发育迟缓宫内发育迟缓治疗原发性高血压合并妊娠nn慎用或禁用药物ACEI/ARB致子宫缺血致子宫缺血引起胎儿生长迟缓引起胎儿生长迟缓羊水过少羊水过少先天畸形先天畸形新生儿肾衰新生儿肾衰妊娠期禁用妊娠期禁用妊娠相关的肾脏病nn妊娠期高血压疾病nn妊娠相关的急性肾衰妊娠期急性肾衰竭nn不仅是妊娠期严重的合并症之一，也是全部急性肾衰竭的重要组成之一nn发生率国内0.05%病因nn妊娠的各个时期妊娠的各个时期早中期多见于感染性流产导致的败血症早中期多见于感染性流产导致的败血症严重的妊娠反应导致的剧烈呕吐脱水严重的妊娠反应导致的剧烈呕吐脱水中晚期多见于各种原因的子宫出血引起的中晚期多见于各种原因的子宫出血引起的低血压、宫内感染造成的败血症、妊低血压、宫内感染造成的败血症、妊高症的先兆子痫及子痫高症的先兆子痫及子痫妊娠期急性脂肪肝、妊娠期急性脂肪肝、HELLPHELLP综合征综合征感染、中毒、梗阻感染、中毒、梗阻病理nn肾小管坏死nn肾皮质坏死nnTMA临床表现及诊断妊娠期存在有引起妊娠期存在有引起ARFARF的原因，如严重脱水、感的原因，如严重脱水、感染性流产、胎盘早剥、前置胎盘、死胎、产后大染性流产、胎盘早剥、前置胎盘、死胎、产后大出血、血型错误输血、肾毒性药物使用等出血、血型错误输血、肾毒性药物使用等存在一些原发病的体征，如发热、黄疸、贫血、存在一些原发病的体征，如发热、黄疸、贫血、高血压以及水肿高血压以及水肿大多数有明显的少尿或无尿，并有一定程度的电大多数有明显的少尿或无尿，并有一定程度的电解质紊乱解质紊乱伴有明显的血尿、腰痛伴有明显的血尿、腰痛肺水肿、脑水肿肺水肿、脑水肿多脏器功能衰减多脏器功能衰减辅助检查WBCWBCHbHb胆红素尿胆红素尿低比重尿，低渗透压尿低比重尿，低渗透压尿血红蛋白尿血红蛋白尿PltPltScrScr、BUNBUN伴酸中毒、高血钾等伴酸中毒、高血钾等肝功异常，胆红素异常肝功异常，胆红素异常血培养阳性血培养阳性BUSBUS双肾增大双肾增大肾活检是金标准肾活检是金标准CTCT、MRIMRI或肾血管造影有一定价值或肾血管造影有一定价值治疗与转归nn原发病控制原发病控制nn早诊断、早