医保医师讲座.ppt

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医疗保险监管政策及医疗保险监管政策及医保医师相关知识医保医师相关知识淄博市医疗保险事业处刘春光二一五年九月培训材料培训材料一、前言二、淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法三、三定管理办法四、医保协议五、药品目录六、病历书写七、违规稽核目录目录前言医保医师制度设立目的建立医保医师制度的必要性我市现行医保医师制度的建立和完善第一部分第一部分前言前言医保（定岗）医师制度，是由医保经办机构对医师为参保人提供的医疗服务进行绩效考评并根据评估结果付费的一项专门管理制度。

被定为医保定岗医师的，是符合国家执业资格要求，同时承诺能够遵守国家医疗保险法律法规，遵守事先约定的服务协议的医师。

实行医保（定岗）医师制度的目的，是为了加强医保经办机构作为第三方对医疗服务行为的管理，保证医疗服务质量，合理控制费用，更好地维护参保人的合法权益。

一、医保医师制度设立的目的一、医保医师制度设立的目的

（一）医保医师制度可以提高医师的责任主体地位。

医保医师制度，彰显的是以人为本理念，体现的是对医师的尊重。

在突出了医师责任和义务的同时，也突出了医师的作用和责任主体地位。

（二）医保医师制度可以有效增强保险方的管控力。

（三）医保医师制度可以补充和完善医保管理的不足。

现行管理机制的最大不足是缺乏对医师的直接约束而导致管理乏力。

（四）医保医师制度可以更好发挥支付机制的作用。

二、实施医保医师制度的必要性二、实施医保医师制度的必要性劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知（劳社部发199914号）山东省社会保险事业局山东省医疗保险定岗医师管理意见（鲁社保发200620号）淄博市劳动和社会保障局关于印发淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法的通知（淄劳发2006131号）山东省人力资源和社会保障厅关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见（鲁人社发201175号）三、我市现行医保医师制度的建立和完三、我市现行医保医师制度的建立和完善善主要内容医疗保险定岗医师定义定岗医师申请条件和应尽职责定岗医师执业范围定岗医师违规处罚细则淄博市劳动和社会保障局关于印发淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法的通知（淄劳发2006131号）第二部分、淄博市医疗保险定岗医第二部分、淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法师管理暂行办法第五条

（1）熟练掌握基本医疗保险政策规定，自觉履行医疗保险定点医疗机构协议。

（2）认真核对参保人员身份，防止冒名就医、住院等现象。

认真书写医疗文书，记录清晰、准确、完整。

（3）坚持“首诊”负责制，执行逐级转诊制度。

（4）坚持“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。

严格执行出院带药不超过两周量的给药原则。

（5）严格执行目录外检查治疗及用药的告知、签字同意制度。

一、医保定岗医师应该履行的职责一、医保定岗医师应该履行的职责第九条劳动保障部门会同卫生部门对定岗医师的医疗行为进行监督管理。

若定岗医师出现下列违反医疗保险规定之一的，将视其情节给予警告、暂停定岗医师服务和取消定岗医师资格等处分，并向社会公布。

不执行医保政策不执行医护人员职责不执行物价政策严重违规的其他问题二、罚则剖析（共十一条）二、罚则剖析（共十一条）

（1）不执行淄博市基本医疗保险住院病种目录，将目录外病种（如因交通肇事、斗殴等致伤的）纳入医疗保险支付范围的；（3）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及应由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；（7）未按规定执行目录外药品、检查、治疗告知签字制度的；（8）将本人的医保处方权签章转借他人使用的；不执行医保政策不执行医保政策

（2）将达不到住院标准的参保人员收住入院的；（6）不坚持因病施治，开大处方、滥检查，加重参保患者个人负担的；（9）拒绝或推诿收治本医疗机构收治范围的病人的；（10）服务态度恶劣被参保患者投诉造成不良后果经落实的；不履行医护人员职责不履行医护人员职责（5）不执行规定的医疗服务收费标准，以及违反物价管理有关规定收费而造成医疗保险基金损失的；不执行物价政策不执行物价政策违反多项规定的严重违规（4）采取虚开单据、伪造病历、延长住院时间、分解住院或其他手段骗取医疗保险基金的；严重违规严重违规第十条凡被取消定岗医师资格的医师，须经过专门的培训和学习，一年后方可再次获得定岗医师资格。

连续两次被取消定岗医师资格者，将永久性的被取消定岗医师资格。

造成医疗保险基金损失的，应由劳动保障部门负责追回经济损失；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

违规定岗医师的其他处罚违规定岗医师的其他处罚淄博市人民政府办公厅关于转发市人力资源社会保障局等部门淄博市城镇基本医疗保险住院定点医疗机构门诊定点医疗机构和定点零售药店管理办法的通知管理办法淄博市城镇基本医疗保险住院定点医疗机构管理办法淄博市城镇基本医疗保险门诊定点医疗机构管理办法淄博市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法第三部分、三定管理办法第三部分、三定管理办法一、淄博市人民政府办公厅通知一、淄博市人民政府办公厅通知本办法的适用范围住院定点医疗机构的定义住院定点医疗机构的资格确定与变更管理住院定点医疗机构的日常管理方式住院定点医疗机构适用的各项考核和管理制度住院定点医疗机构的违法、违规、违约管理二、淄博市城镇基本医疗保险住院定点二、淄博市城镇基本医疗保险住院定点医疗机构管理办法医疗机构管理办法协议管理第十条住院定点医疗机构实行协议管理。

医疗保险经办机构与所直接管辖的住院定点医疗机构签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

协议有效期为1年。

第十一条住院定点医疗机构自取得定点资格之日起，超过3个月未与医疗保险经办机构签订服务协议的，视为自动放弃定点资格。

（一）住院定点医疗机构的日常管理方式

（一）住院定点医疗机构的日常管理方式医保工作保障第十二条住院定点医疗机构取得定点资格后，应按照人力资源社会保障行政部门的要求建立进、销、存电子台账，实现与医疗保险管理信息平台的联网。

达不到以上要求的，视为自动放弃定点资格。

第十四条住院定点医疗机构应建立健全基本医疗保险管理制度，配备专（兼）职医保管理人员；医疗保险经办机构每2年对从业人员进行基本医疗保险政策及相关业务培训。

对医保工作保障的严格要求：

对医保工作保障的严格要求：

年审制度年度考核制度分级管理制度信用档案管理制度

（二）住院定点医疗机构适用的各项考核和

（二）住院定点医疗机构适用的各项考核和管理制度管理制度第十七条住院定点医疗机构实行年度考核制度。

由市人力资源社会保障行政部门统一组织，卫生等有关部门配合，区县负责对所直接管辖的住院定点医疗机构进行考核，考核结果报市人力资源社会保障行政部门复核。

考核结果作为分级管理、信用档案管理、兑付考核金、续签医疗服务协议的重要依据。

日常考核不定期日常监督检查专项监督检查举报投诉夜间稽查定期考核关于印发淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核评价标准的通知（淄人社字【2012】48号）11、年度考核制度、年度考核制度关于印发关于印发淄博市基本医疗保险定点医疗机淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核评价标准构考核评价标准的通知的通知主要内容主要内容总分100分日常检查成绩50%定期检查成绩40%卫生局、物价局、药监局等职能部门的考核成绩占10%与定点医疗机构10%的服务质量考核金挂钩，考核总评达不到60分的，扣除当年全部质量考核金，取消定点资格。

总评分总评分兑付当年服务质量考核金兑付当年服务质量考核金的比例的比例90分以上（含90分）100%80分以上（含80分）不满90分90%75分以上（含75分）不满80分80%70分以上（含70分）不满75分70%60分以上（含60分）不满70分50%考核金兑付比例考核金兑付比例第十九条住院定点医疗机构实行信用档案管理制度，管理办法按照省人力资源社会保障厅、省卫生厅关于建立全省基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案的意见（鲁人社发201176号）、关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见（鲁人社发201175号）规定执行。

22、信用档案管理制度、信用档案管理制度关于建立定点医疗机构执业医师信用档案的意见从2011年起，在全省城镇基本医疗保险定点医疗机构普遍建立医疗保险执业医师信用档案制度。

认真组织对医保医师的检查、考核，并建立信用档案按考核要求，加大对失信行为惩戒力度。

在一个年度内违规累计扣分达到20分的通报批评；累计扣分达到30分的，暂停医保医师资格6个月；累计扣分达80分或出现一票否决项目的，取消为参保人员服务的资格。

一年后重新申请登记医保医师资格。

对医保医师的处分记入信用档案。

信用档案管理制度主要内容信用档案管理制度主要内容l不因病施治，开虚假处方、大处方、人情方l门（急）诊、入出院记录不真实、不完整，导致将非医疗保险支付范围列入医疗保险支付范围的l不核验参保人员医疗保险证、卡，造成医保基金损失l诱导参保人员到院外购买药品、器械的l分解处方，分解收费，重复检查、滥检查l属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉l违反基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准中有关限定支付范围和规定l参保人员就诊配药时证历本无记录及超剂量配药l推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的l医疗服务态度差，对医保政策解释不准确，导致参保人员投诉附：

附：

医保医师医保政策考核违规积分制医保医师医保政策考核违规积分制（100100分，每项分，每项1010分）分）未按规定审核参保人员人证是否相符，导致冒名顶替就医住院的。

为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金。

违反医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定，将应当由个人自费的医疗费用列入医疗保险基金支付。

将非参保人员及非医疗保险的病种故意列入医疗保险支付范围。

以患者治疗为名开具药品、诊疗项目，串通兑换现金和其他物品谋取私利，获取非法利益。

附：

附：

医保医师一票否决项医保医师一票否决项（三）住院定点医疗机构的违法、违规、违（三）住院定点医疗机构的违法、违规、违约管理约管理住院定点医疗机构违反医疗保险政策规定，骗取医疗保险基金支出的，根据中华人民共和国社会保险法劳动和社会保障监察条例等法律、法规给予相应处罚。

有下列情形之一的，由医疗保险经办机构按照服务协议约定暂停住院和门诊医保服务。

第二十条有下列情形之一的，取消住院定点医疗机构定点资格，同时自动取消门诊定点医疗机构资格。

第二十一条第二十二条有下列情形之一的，由医疗保险经办机构按照服务协议约定暂停住院和门诊医保服务3个月，并责令限期整改；符合其中两项以上的，暂停住院和门诊医保服务6个月，并责令限期整改：

l拒绝接受监督检查的；l逾期1个月未与医疗保险经办机构续签服务协议的；l伪造住院病历的；l开具大处方、滥检查、挂床住院、冒名住院、延长住院时间、不符合住院条件收住入院的；l串换药品、以药易物，擅自提高收费标准，变更、擅立收费项目，将医保目录外的费用列入医疗保险基金报销的；l为对外出租的科（诊）室或分支机构提供医保门诊结算服务或使用医保住院网络进行住院结算的；l被取消医保医师资格的医师数达到该单位医保医师总数5以上的；l进、销、存电子台账不能做到账账相符、账实相符的；l未按照本办法第十五条第一款规定申请变更的。

第二十一条具体规定第二十一条具体规定有下列情形之一的，取消住院定点医疗机构定点资格，同时自动取消门诊定点医疗机构资格：

l医疗机构执业许可证收费许可证营业执照其中之一注销、被吊销或过期失效的；l发生特大、重大医疗质量安全事件的；l使用假冒、伪劣、过期、失效药品的；l卫生部门校验不合格的；暂停医保服务后，经整改验收不合格的；l为获得医疗保险定点资格，提供虚假材料的；l不参加年审、年度考核或年度考核60分以下的；l年度内第二次发生本办法第二十一条规定情形之一的；l严重违反医疗保险政策的其他情形。

第二十二条具体规定第二十二条具体规定关于不予受理资格申请的规定：

第七条有下列情形之一的，人力资源社会保障行政部门不予受理住院定点医疗机构资格申请：

（一）被取消定点资格未满3