头痛的鉴别诊断精.ppt

头痛的鉴别诊断精.ppt

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河北北方学院附属第二医院河北北方学院附属第二医院Headache头痛n头痛（headache）指局限于头颅上半部即眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线上部位的疼痛n面痛（Facialpain）指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位的疼痛概念n2.继发性头痛继发性头痛5）因头颈部外伤的头痛6）因头颈部血管病变的头痛7）因非血管性颅内病变的头痛8）因物质或其戒断的头痛9）因感染的头痛10）因内环境稳态失衡的头痛11）因颅!

颈、眼、耳、鼻、鼻窦、齿、口以及其它面、颅组织病变的头痛及面痛12）因精神疾病的头痛头痛的分类国际头痛分类第二版（ICHD-）（2004年）（三类14组）n1.原发性头痛1）偏头痛2）紧张性头痛3）丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛4）其它原发性偏头痛n3.颅神经痛、中枢性原发面痛以及其它头痛13）颅神经痛、中枢性面痛14）其它头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛发病形式神经系统检查病因神经系统异常（）（）神经系统异常（+）神经系统异常（）（）神经系统异常（+）蛛网膜下腔出血、病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎等脑出血、脑梗死、脑静脉窦血栓等血压急剧上升、感冒、发烧、宿醉、急性青光眼等结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜肿瘤等慢性硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿等颜面、头颈疾病所致头痛、药物性头痛、颞动脉炎等偏头痛、丛集性头痛、特发性三叉神经痛等家族性偏瘫性偏头痛、基底动脉性偏头痛、症状性三叉神经痛等紧张型头痛、心因性头痛脑血管疾病（慢性期）、变形性颈椎病、脑肿瘤等脑膜刺激征（+）局灶神经体征（+）神经系统异常（）（）脑膜刺激征（+）局灶神经体征（+）神经系统异常（）（）n急性急性n亚急性亚急性n慢性慢性（以小时、天为单位）（以日、周为单位）（以月、年为单位）反复性持续性头痛的鉴别诊断头痛疾病的鉴别诊断要点头痛疾病的鉴别诊断要点1.头痛的发病形式和经过头痛的发病形式和经过突然发生的突发病突然发生的突发病（蛛网膜下腔出血、脑出血、三叉蛛网膜下腔出血、脑出血、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛等舌咽神经痛、枕大神经痛等）数小时数小时数日内进展的急性发病数日内进展的急性发病（细菌性细菌性/病毒性脑脊髓病毒性脑脊髓膜炎、高血压性脑病、眼耳鼻喉齿科疾病等膜炎、高血压性脑病、眼耳鼻喉齿科疾病等）在数周内进展的亚急性发病在数周内进展的亚急性发病（结核性结核性/真菌性脑脊髓膜真菌性脑脊髓膜炎、硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿、颞动脉炎等炎、硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿、颞动脉炎等）在数月内逐渐加重的慢性发病在数月内逐渐加重的慢性发病（脑肿瘤等脑肿瘤等）长期反复发作长期反复发作（偏头痛、丛集性头痛、反复发作性紧张偏头痛、丛集性头痛、反复发作性紧张型头痛等型头痛等）2.头痛的部位、性质和程度头痛的部位、性质和程度头痛的部位：

头痛的部位：

一侧性一侧性（偏头痛偏头痛!

丛集性头痛丛集性头痛）两侧性两侧性（紧张型头痛、蛛网膜下腔出血、脑膜炎紧张型头痛、蛛网膜下腔出血、脑膜炎!

脑肿脑肿瘤瘤）局限性局限性（颞动脉炎、三叉颞动脉炎、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛、舌咽神经痛、枕大神经痛、眼耳鼻喉齿科疾病眼耳鼻喉齿科疾病）在性质和程度方面：

在性质和程度方面：

与脉搏同步的搏动性跳痛与脉搏同步的搏动性跳痛（偏头痛偏头痛!

丛集性头痛丛集性头痛）非搏动性头痛非搏动性头痛（紧张型头痛紧张型头痛）刀剜样或者锥刺样痛刀剜样或者锥刺样痛（丛集性头痛丛集性头痛）从未经历过的剧烈疼痛从未经历过的剧烈疼痛（蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血）头痛疾病的鉴别诊断要点头痛疾病的鉴别诊断要点3.持续时间、频率和日内变化持续时间、频率和日内变化头痛的持续时间：

头痛的持续时间：

瞬间瞬间（三叉三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛舌咽神经痛、枕大神经痛）持续数小时持续数小时（偏头痛、丛集性头痛偏头痛、丛集性头痛）持续数日持续数日（反复发作性紧张型头痛反复发作性紧张型头痛!

脑膜炎脑膜炎）持续数月持续数月（脑肿瘤、慢性紧张型头痛脑肿瘤、慢性紧张型头痛）每日几乎定时反复发作每日几乎定时反复发作（丛集性头痛丛集性头痛）1个月个月23次发作次发作（偏头痛偏头痛）午后至夜间有加重倾向午后至夜间有加重倾向（紧张型头痛紧张型头痛）清晨疼痛加重常被痛醒清晨疼痛加重常被痛醒（脑肿瘤脑肿瘤）头痛疾病的鉴别诊断要点头痛疾病的鉴别诊断要点4.先兆和伴随症状先兆和伴随症状先兆包括闪辉性暗点或者手脚的异常感觉等先兆包括闪辉性暗点或者手脚的异常感觉等（先兆偏头先兆偏头痛痛）;伴随症状包括：

伴随症状包括：

一侧上肢或下肢的无力一侧上肢或下肢的无力（偏瘫性偏头痛偏瘫性偏头痛）与疼痛同时出现的结膜充血、流泪、流涕、额部出汗、与疼痛同时出现的结膜充血、流泪、流涕、额部出汗、颜面潮红等自主神经症状颜面潮红等自主神经症状（丛集性头痛丛集性头痛）发热发热（脑膜炎脑膜炎）呕吐、光或气味过敏呕吐、光或气味过敏（偏头痛偏头痛）风湿性多发性肌痛或视力障碍风湿性多发性肌痛或视力障碍（颞动脉炎颞动脉炎）等等头痛疾病的鉴别诊断要点头痛疾病的鉴别诊断要点5.诱发因素和加重因素诱发因素和加重因素偏头痛的诱发因素包括月经、精神紧张、空腹等偏头痛的诱发因素包括月经、精神紧张、空腹等丛集性头痛常常因饮酒、服用硝酸甘油等血管扩张剂丛集性头痛常常因饮酒、服用硝酸甘油等血管扩张剂所诱发所诱发脑肿瘤等颅内压增高导致的头痛脑肿瘤等颅内压增高导致的头痛,会在咳嗽用力时疼痛会在咳嗽用力时疼痛加剧加剧脑脊液漏或者分流术后引流过度所造成的低颅压症脑脊液漏或者分流术后引流过度所造成的低颅压症,在在坐位或立位时头痛坐位或立位时头痛,而卧位时疼痛消失而卧位时疼痛消失三叉舌咽神经痛三叉舌咽神经痛,触及特定部位触及特定部位（触发点触发点）时会诱发疼痛时会诱发疼痛头痛疾病的鉴别诊断要点头痛疾病的鉴别诊断要点6.家族史和既往史家族史和既往史偏头痛有家族史者较多偏头痛有家族史者较多既往史要明确是否有头部外伤史、眼耳鼻喉齿科疾病、既往史要明确是否有头部外伤史、眼耳鼻喉齿科疾病、高血压以及代谢内分泌性疾病等高血压以及代谢内分泌性疾病等头痛疾病的鉴别诊断要点头痛疾病的鉴别诊断要点7.查体时的注意要点查体时的注意要点在问诊基础上在问诊基础上,进行一般体格检查和神经系统查进行一般体格检查和神经系统查体，一般体格检查要注意有无血压异常、发热、体，一般体格检查要注意有无血压异常、发热、结膜充血、颞动脉的扩张迂曲、压痛、皮疹和结膜充血、颞动脉的扩张迂曲、压痛、皮疹和浮肿等；浮肿等；神经系统检查要注意脑膜刺激征和局灶体征的有神经系统检查要注意脑膜刺激征和局灶体征的有无无,必须做太阳穴压迫试验必须做太阳穴压迫试验,并观察有无视乳头并观察有无视乳头水肿。

水肿。

头痛疾病的鉴别诊断要点头痛疾病的鉴别诊断要点偏头痛Migraine

（1）遗传:

约60%病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的36倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式病因病因

（2）内分泌与代谢因素:

女性易患，常始于青春期月经期发作加频、妊娠期&绝经后发作减少停止5-羟色胺（5-HT）去甲肾上腺素P物质花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生（3）某些食物可诱发奶酪（含酪胺）热狗&熏肉（含亚硝酸盐防腐剂）巧克力（含苯乙胺）谷氨酸钠（味精）红酒&葡萄酒禁食紧张情绪月经强光&药物可诱发（如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油）病因病因1.女性占2/3以上,10岁前20岁前40岁前发病分别25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数h至数d伴前驱症状（呕吐畏光畏声抑郁倦怠）,10%的患者有视觉&其他先兆4.发作频度不等,偶有持续性发作病例临床表现1.有先兆的偏头痛（migrainewithaura）-典型偏头痛（classicmigraine）

（1）先兆期:

视觉先兆常见,视野缺损暗点闪光,逐渐增大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木感觉异常,运动先兆少见先兆持续数min1h临床表现1.有先兆的偏头痛临床表现

（2）头痛期:

先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,全头痛单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛伴恶心呕吐畏光&畏声易激惹疲劳感等颞动脉突出,活动时（上楼梯或其它类似活动）头颈部头痛加重,睡眠后减轻发作时间多为2h1d,儿童持续28h频率不定,50%以上不超过1次/week女性在妊娠第2周或绝经后发作常缓解临床表现（3）头痛后期头痛消退后常有疲劳倦怠无力&食欲差等,12d即可好转临床表现有先兆偏头痛的临床表现临床表现临床最常见类型,约占偏头痛的80%无典型先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛临床表现2.无先兆的偏头痛（migrainewithoutaura）-普通偏头痛（commonmigraine）临床少见,多在儿童期发病偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生&伴偏侧麻木失语偏头痛消退后偏瘫持续10min数周不等临床表现3.特殊类型偏头痛n偏头痛发作期&头痛消退后伴明显的神经功能缺损

（1）偏瘫型偏头痛（hemiplegicmigraine）:

儿童&青春期女性较多见头重脚轻眩晕复视眼震耳鸣构音障碍双侧肢体麻木&无力共济失调意识改变跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状,提示椎-基底动脉缺血多见闪光暗点视物模糊黑矇视野缺损等视觉先兆,持续2030min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心呕吐临床表现3.特殊类型偏头痛

（2）基底型偏头痛（basilarmigraine）或称基底动脉偏头痛（basilararterymigraine）n指伴先兆延长的偏头痛症状与有先兆的偏头痛相同头痛发作过程中先兆仍持续存在,延续1h1w神经影像学检查排除颅内器质性病变临床表现（3）复杂型偏头痛（complicatedmigraine）3.特殊类型偏头痛有头痛家族史主要见于老年人和少数儿童常有典型或普通型偏头痛发作出现反复发作症状（如眩晕呕吐腹痛腹泻肢体&关节痛）一般持续数小时临床表现3.特殊类型偏头痛（4）偏头痛等位症（migraineequivalents）偏头痛发作时&发作后头痛消退之际,头痛侧出现眼肌瘫痪,动眼神经最常见,可同时累及滑车&外展神经,持续数h数w后恢复多有无先兆偏头痛病史临床表现3.特殊类型偏头痛（5）眼肌麻痹型偏头痛（ophthalmoplegiamigraine）偏头痛发作持续时间72h，可有4h的缓解期临床表现4.偏头痛持续状态（statusmigrainosus）根据偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检查不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗脑部CTMRIMRA检查正常排除颅内动脉瘤占位性病变等可确诊偏头痛的诊断偏头痛的诊断根据国际头痛协会（2003）偏头痛诊断标准1）符合下述24项,发作至少5次以上2）每次发作持续472h（未经治疗&无效者）3）具有以下特征,至少2项：

单侧性;搏动性;中至重度（影响日常活动）;上楼&其他类似日常活动使加重4）发作期间恶心/呕吐;畏光&畏声至少1项5）无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病,但偏头痛初次发作与该病无密切关系

（1）无先兆的（普通型）偏头痛诊断标准偏头痛的诊断1）至少有2次下述2）项发作2）先兆包括至少以下一条,但无运动障碍:

完全可恢复的视觉症状完全可恢复的感觉症状完全可恢复的言语困难3）至少符合以下2条双侧视觉症状和/或单侧感觉症状至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆症状接连出现超过5min每个先兆超过5min并且少于60min4）在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性偏头痛的第2-4项标准的头痛5）不归因于其他疾患

（2）有先兆的（典型）偏头痛诊断标准n国际头痛协会（2003）诊断标准n治疗目的减轻&终止发作缓解伴发症状预防头痛复发n包括发作期治疗&预防性治疗治疗1.发作期治疗n急性偏头痛发作单用止痛剂u对乙酰氨基酚（acetaminophen）u萘普生（naproxen