外科酸碱平衡的失调.ppt

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第三节酸碱平衡失调v代谢性酸中毒代谢性酸中毒v呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒v代谢性碱中毒代谢性碱中毒v呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒v混合型酸碱平衡失调混合型酸碱平衡失调酸碱平衡失调检验指标的变化一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒由于酸性物质的积聚或产生过多，由于酸性物质的积聚或产生过多，或或HCO3_丢失过多丢失过多临床最常见的酸碱失调临床最常见的酸碱失调第第33章章外科病人的体液调节外科病人的体液调节

（一）主要病因

（一）主要病因1.碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多：

腹泻、肠瘘、胆腹泻、肠瘘、胆/胰胰瘘、应用碳瘘、应用碳酸酐酶抑制剂酸酐酶抑制剂2.酸性物质过多：

酸性物质过多：

抽搐、心搏骤停、各种休克致急性循抽搐、心搏骤停、各种休克致急性循环衰竭、组环衰竭、组织缺血缺氧；糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解形织缺血缺氧；糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解形成大量酮体，引起酮体酸中毒；应用氯化铵、精氨酸或成大量酮体，引起酮体酸中毒；应用氯化铵、精氨酸或盐酸过多。

盐酸过多。

3.肾功能不全：

肾功能不全：

内生性内生性H+不能排出体外，或不能排出体外，或HCO3_吸收吸收减少减少。

代谢性酸中毒的代偿：

代谢性酸中毒的代偿：

呼吸代偿反应，呼吸代偿反应，H+浓浓度增高刺激呼吸中枢，加速度增高刺激呼吸中枢，加速CO2呼出；同时肾小呼出；同时肾小管上皮细胞增加管上皮细胞增加H+与与NH3形成形成NH4+后排出，后排出，NaHCO3的再吸收亦增加。

的再吸收亦增加。

（二）

（二）临床表现临床表现11神经系统神经系统:

疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安、神志不清甚至昏迷、疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安、神志不清甚至昏迷、对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。

对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。

22呼吸系统：

呼吸系统：

呼吸深快，带有酮味。

呼吸深快，带有酮味。

33心血管系统：

心血管系统：

面潮红、心率加快、血压常偏低面潮红、心率加快、血压常偏低44其他：

其他：

常伴严重缺水症状，并可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚常伴严重缺水症状，并可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感度，易发生心率不齐、急性肾功能衰竭和休克。

尿胺的敏感度，易发生心率不齐、急性肾功能衰竭和休克。

尿呈酸性。

呈酸性。

（三）（三）代代谢谢性性酸酸中中毒毒的的诊诊断断病史：

长期大量碱性消化液丢失、休克、饥饿、病史：

长期大量碱性消化液丢失、休克、饥饿、糖尿病、酸性药物治疗、肾功能不全等糖尿病、酸性药物治疗、肾功能不全等深深快快呼吸等呼吸等动脉血气分析：

动脉血气分析：

|H2CO3-|BEBE（碱剩余）（碱剩余）为负值|PaCO2|COCO22CPCP（二氧化碳结合力）（二氧化碳结合力）23mmolL（正常值：

2331mmolL）|动脉血动脉血pHpH值值正常或正常或7.35|血生化：

血生化：

尿多呈酸性反应，部分患者合并部分患者合并高钾血症（高钾血症（尿呈碱性）（四）（四）治疗：

治疗：

治疗原发病治疗原发病纠酸纠酸原则原则：

边治疗边纠酸边观察边治疗边纠酸边观察。

轻度轻度（HCOHCO-33161618mmol/L）18mmol/L）消除病因适当补液可自行纠正消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。

不用碱性药。

重度重度（HCOHCO-3310mmol/L10mmol/L）立即输液和给碱性药：

立即输液和给碱性药：

临床上常首次给临床上常首次给5%NaHCO5%NaHCO33100-250ml100-250ml，2-42-4小时复查血气、电解质小时复查血气、电解质预防低钙预防低钙：

酸中毒时离子钙酸中毒时离子钙，酸中毒纠正后钙离子，酸中毒纠正后钙离子。

低钙抽搐时静脉注射低钙抽搐时静脉注射10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙预防低钾预防低钾:

因为纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞内因为纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞内二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒体内体内H+丢失或丢失或HCO3-增多增多第第33章章外科病人的体液调节外科病人的体液调节

（一）主要病因

（一）主要病因1.胃液丧失过多：

严重呕吐、长期胃肠减压胃液丧失过多：

严重呕吐、长期胃肠减压等。

等。

2.碱性物质摄入过多：

长期服用碱性药物，大量输注碱性物质摄入过多：

长期服用碱性药物，大量输注库存血。

库存血。

3.缺钾：

引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒，可出现缺钾：

引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒，可出现反常性酸性尿。

反常性酸性尿。

4.利尿剂作用：

利尿剂作用：

速尿速尿、低氯性碱中毒低氯性碱中毒代偿过程：

呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢，代偿过程：

呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢，CO2排出减少，排出减少，HCO3_/H2CO3比值接近比值接近201；肾小管上皮细胞；肾小管上皮细胞H+排泌和排泌和NH3生成减少，生成减少，HCO3_再吸收减少。

再吸收减少。

代谢性碱中毒时，代谢性碱中毒时，Hb解离曲线左移，氧不解离曲线左移，氧不易释出易释出,组织仍然缺氧组织仍然缺氧。

代代代代谢谢谢谢性性性性碱碱碱碱中中中中毒毒毒毒对对对对机机机机体体体体的的的的严严严严重重重重损损损损害害害害碱中毒时，氧合血红蛋白解离曲线左移，碱中毒时，氧合血红蛋白解离曲线左移，碱中毒时，氧合血红蛋白解离曲线左移，碱中毒时，氧合血红蛋白解离曲线左移，氧合血红蛋白不易释出氧。

因此，病人氧合血红蛋白不易释出氧。

因此，病人氧合血红蛋白不易释出氧。

因此，病人氧合血红蛋白不易释出氧。

因此，病人的血氧含量和氧饱和度虽仍正常，但组的血氧含量和氧饱和度虽仍正常，但组的血氧含量和氧饱和度虽仍正常，但组的血氧含量和氧饱和度虽仍正常，但组织仍可发生缺氧。

织仍可发生缺氧。

织仍可发生缺氧。

织仍可发生缺氧。

（二）

（二）

（二）

（二）代代代代谢谢谢谢性性性性碱碱碱碱中中中中毒毒毒毒的的的的临临临临床床床床表表表表现现现现和和和和诊诊诊诊断断断断呼吸浅慢呼吸浅慢精神精神神经系统表现神经系统表现低钾、缺水表现低钾、缺水表现组织缺氧、器官代谢障碍组织缺氧、器官代谢障碍|病史：

呕吐、胃肠减压、使用碱性药物病史：

呕吐、胃肠减压、使用碱性药物或利尿剂、缺钾等或利尿剂、缺钾等|临床表现临床表现|病史：

呕吐、胃肠减压、使用碱性药物病史：

呕吐、胃肠减压、使用碱性药物或利尿剂、缺钾等或利尿剂、缺钾等|临床表现临床表现|诊断诊断|动脉血气分析：

动脉血气分析：

H2CO3-，BEBE，血血浆浆pHpH值正常或升高值正常或升高|血生化：

低钾、低氯血症血生化：

低钾、低氯血症（三）（三）代代谢谢性性碱碱中中毒毒的的治治疗疗病因治疗病因治疗补液、补氯、补钾补液、补氯、补钾酸性药物的应用：

盐酸精氨酸注射液、酸性药物的应用：

盐酸精氨酸注射液、0.10.10.20.2mol/L稀盐酸溶液等稀盐酸溶液等|重视病因治疗重视病因治疗|重症顽固性碱中毒时应用稀盐酸重症顽固性碱中毒时应用稀盐酸|适时复查动脉血气分析和血生化适时复查动脉血气分析和血生化|分次补给，逐渐纠正分次补给，逐渐纠正|注意合并低氯、低钾等离子紊乱注意合并低氯、低钾等离子紊乱三、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒系肺泡通呼吸性酸中毒系肺泡通/换气功能减弱，不能换气功能减弱，不能充分排出体内生成的充分排出体内生成的CO2所致所致，使血液使血液PaCOPaCO22增增高，引起高碳酸血症高，引起高碳酸血症。

（一）

（一）呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒的的病病因因和和代代偿偿病因：

各种原因引起肺泡通气或换气功能障病因：

各种原因引起肺泡通气或换气功能障碍（麻醉、药物、损伤、辅助呼吸不当、慢碍（麻醉、药物、损伤、辅助呼吸不当、慢性肺部疾病、切口疼痛、腹胀、肠梗阻等）性肺部疾病、切口疼痛、腹胀、肠梗阻等）代偿能力有限代偿能力有限|血液缓冲系统：

血液缓冲系统：

HH22COCO33+Na+Na22HPOHPO44=NaHCO=NaHCO33+NaH+NaH22PO4PO4|肾脏排酸保碱机制肾脏排酸保碱机制（二二二二）呼呼呼呼吸吸吸吸性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒的的的的临临临临床床床床表表表表现现现现和和和和诊诊诊诊断断断断胸闷、呼吸困难、紫绀、头痛等胸闷、呼吸困难、紫绀、头痛等重症表现：

血压下降、谵妄、昏迷、重症表现：

血压下降、谵妄、昏迷、脑水肿、脑疝、呼吸骤停等脑水肿、脑疝、呼吸骤停等|临床表现临床表现|动脉血气分析：

动脉血气分析：

急性呼酸：

急性呼酸：

PaCO2，H2CO3-可正常，可正常，血血pH值值慢性呼酸：

慢性呼酸：

PaCO2，H2CO3-，血，血pH值正常或略值正常或略（三）（三）呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒的的治治疗疗病因治疗病因治疗积极改善患者的通气功能：

气管插管、气积极改善患者的通气功能：

气管插管、气管切开并使用呼吸机辅助通气管切开并使用呼吸机辅助通气慢性呼吸性酸中毒可针对性地采取控制感慢性呼吸性酸中毒可针对性地采取控制感染、扩张小支气管、促进排痰等措施染、扩张小支气管、促进排痰等措施气管插管模式图气管插管模式图呼吸机呼吸机（四四）呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是以原发的呼吸性碱中毒是以原发的PCOPCO22减少及减少及pHpH升高为特征的升高为特征的低碳酸血症。

低碳酸血症。

PCOPCO224.67kPa7.45pH7.45病因病因肺泡过度通气肺泡过度通气1.1.休克、高热、昏迷休克、高热、昏迷2.2.应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸使用不当应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸使用不当3.3.颅脑损伤或病变颅脑损伤或病变诊断诊断|动脉血气分析：

动脉血气分析：

血血pH值值，PaCO2，H2CO3-临床表现临床表现1.1.呼吸由深快转为快浅和短促呼吸由深快转为快浅和短促2.2.叹息样呼吸叹息样呼吸3.3.头痛、头晕及精神症状头痛、头晕及精神症状4.4.化验检查结果异常化验检查结果异常呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒的的治治疗疗病因治疗病因治疗使用纸袋使用纸袋对辅助呼吸不当者，应调整呼吸机设置对辅助呼吸不当者，应调整呼吸机设置危重患者或中枢神经系统疾病所致的过度危重患者或中枢神经系统疾病所致的过度通气，可用药物阻断自主呼吸，进行合适通气，可用药物阻断自主呼吸，进行合适的辅助呼吸的辅助呼吸呼吸机呼吸机辅助呼吸辅助呼吸第四节第四节体液失调处理的基本原则体液失调处理的基本原则充分掌握病史（症状），详查患者体征，迅速充分掌握病史（症状），详查患者体征，迅速进行相应检查，进行相应检查，尽快明确诊断尽快明确诊断（类型、程度等）（类型、程度等）标本兼治，分清重点标本兼治，分清重点（补充血容量、尽早纠正（补充血容量、尽早纠正缺氧、酸碱中度和高钾血症等）缺氧、酸碱中度和高钾血症等）逐渐纠正，密切观察，结合实际，不断调整逐渐纠正，密切观察，结合实际，不断调整血气分析仪血气分析仪临临床床补补液液原原则则先盐后糖先盐后糖先晶后胶先晶后胶先快后慢先快后慢分次补给分次补给见尿补钾见尿补钾宁酸勿碱宁酸勿碱有关的名词解释有关的名词解释：

1.1.水中毒：

水中毒：

也叫稀释性低钠血症。

体内水过多，细也叫稀释性低钠血症。

体内水过多，细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞内，引起全身细胞水肿。

内，引起全身细胞水肿。

2.2.碱储量：

碱储量：

血液里的血液里的HCO-3HCO-3含量代表碱储量，其多少含量代表碱储量，其多少通常以通常以CO2CPCO2CP表示。

表示。

3.3.缓冲碱缓冲碱：

血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。

其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。

4.4.标准标准HCO-3HCO-3：

指血红蛋白指血红蛋白100%100%饱和条件下的饱和条件下的HCO-3HCO-3浓浓度。

度。

5.碱剩余碱剩余将血液漓定至将血液漓定至PHPH值为值为7.47.4时所需的酸量时所需的酸量和碱量。

正值称碱剩余。

和碱量。

正值称碱剩余。

6.CO2CO2麻醉麻醉体内体内Pco2.Pco2.时，可刺激颈动脉窦和主时，可刺激颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋。

动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋。

若若Pco2.Pco2