冠心病PCI新进展.ppt

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冠心病冠心病PCI新进展新进展华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院同济医院心内科同济医院心内科郭郭小小梅梅1PCI适应症的新认识适应症的新认识PCI新的临床研究新的临床研究对药物支架的评价对药物支架的评价PCI高危患者选择新的造影剂高危患者选择新的造影剂小小结结PCI新进展新进展2经历将近经历将近经历将近经历将近2020年，可以分成三个阶段或三个里程碑年，可以分成三个阶段或三个里程碑年，可以分成三个阶段或三个里程碑年，可以分成三个阶段或三个里程碑1984199419841994年为经皮冠状动脉球囊导管扩张术年为经皮冠状动脉球囊导管扩张术年为经皮冠状动脉球囊导管扩张术年为经皮冠状动脉球囊导管扩张术1995200219952002年冠状动脉普通金属支架植入术年冠状动脉普通金属支架植入术年冠状动脉普通金属支架植入术年冠状动脉普通金属支架植入术20022002年底至今的药物支架年代年底至今的药物支架年代年底至今的药物支架年代年底至今的药物支架年代随着多中心、随机、对照研究的开展和远期随访结随着多中心、随机、对照研究的开展和远期随访结随着多中心、随机、对照研究的开展和远期随访结随着多中心、随机、对照研究的开展和远期随访结果的获得，大量的循证医学证据表明，药物洗脱支果的获得，大量的循证医学证据表明，药物洗脱支果的获得，大量的循证医学证据表明，药物洗脱支果的获得，大量的循证医学证据表明，药物洗脱支架架架架（DES）（DES）的临床应用正在改变冠心病治疗的传统观的临床应用正在改变冠心病治疗的传统观的临床应用正在改变冠心病治疗的传统观的临床应用正在改变冠心病治疗的传统观念，推动整个介入心脏病学的发展。

念，推动整个介入心脏病学的发展。

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经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗（PCI）历史历史3推荐推荐PCI一支或二支血管存在一处或多处病变，且一支或二支血管存在一处或多处病变，且一支或二支血管存在一处或多处病变，且一支或二支血管存在一处或多处病变，且PClPCl成功率成功率成功率成功率高，并发症和死亡率低，应考虑高，并发症和死亡率低，应考虑高，并发症和死亡率低，应考虑高，并发症和死亡率低，应考虑PCIPCI治疗治疗治疗治疗（aa，B）B）伴左主干病变且不宜手术时也可考虑伴左主干病变且不宜手术时也可考虑伴左主干病变且不宜手术时也可考虑伴左主干病变且不宜手术时也可考虑PClPCl治疗治疗治疗治疗（aa，B）B）对对对对PClPCl后再狭窄且该血管支配大块存活心肌或高危时，后再狭窄且该血管支配大块存活心肌或高危时，后再狭窄且该血管支配大块存活心肌或高危时，后再狭窄且该血管支配大块存活心肌或高危时，则则则则PClPCl指征属指征属指征属指征属aa，CC。

不推荐不推荐不推荐不推荐PCIPCI该血管支配该血管支配该血管支配该血管支配小块存活心肌，无心肌缺血客观证据小块存活心肌，无心肌缺血客观证据小块存活心肌，无心肌缺血客观证据小块存活心肌，无心肌缺血客观证据PCIPCI成功率低的病变，增加并发症的因素成功率低的病变，增加并发症的因素成功率低的病变，增加并发症的因素成功率低的病变，增加并发症的因素无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血4ACC/AHA/SCAl指南指南轻度心绞痛轻度心绞痛轻度心绞痛轻度心绞痛（CCS（CCS分级分级分级分级II或或或或级级级级）患者的患者的患者的患者的PClPCl指征原则上与指征原则上与指征原则上与指征原则上与无症状性心肌缺血时相似。

无症状性心肌缺血时相似。

无症状性心肌缺血时相似。

无症状性心肌缺血时相似。

严重心绞痛者严重心绞痛者严重心绞痛者严重心绞痛者（CCS（CCS级级级级），如存在单支或多支病变伴一，如存在单支或多支病变伴一，如存在单支或多支病变伴一，如存在单支或多支病变伴一处或以上适合处或以上适合处或以上适合处或以上适合PCIPCI治疗的病变治疗的病变治疗的病变治疗的病变（成功率高，并发症或死亡率成功率高，并发症或死亡率成功率高，并发症或死亡率成功率高，并发症或死亡率低低低低），应选择，应选择，应选择，应选择PClPCl治疗治疗治疗治疗（aa，B）B）伴左主干病变且不宜手术时也可考虑伴左主干病变且不宜手术时也可考虑伴左主干病变且不宜手术时也可考虑伴左主干病变且不宜手术时也可考虑PClPCl治疗治疗治疗治疗（aa，B）B）局限性或多处静脉桥血管病变且不能进行再次旁路术者，局限性或多处静脉桥血管病变且不能进行再次旁路术者，局限性或多处静脉桥血管病变且不能进行再次旁路术者，局限性或多处静脉桥血管病变且不能进行再次旁路术者，也可考虑也可考虑也可考虑也可考虑PClPCl治疗治疗治疗治疗（aa，C）C）心绞痛心绞痛5非高危患者强化内科药物治疗，包括抗栓（抗血小板和抗非高危患者强化内科药物治疗，包括抗栓（抗血小板和抗非高危患者强化内科药物治疗，包括抗栓（抗血小板和抗非高危患者强化内科药物治疗，包括抗栓（抗血小板和抗凝）、抗心绞痛和他汀类药物凝）、抗心绞痛和他汀类药物凝）、抗心绞痛和他汀类药物凝）、抗心绞痛和他汀类药物高危患者发病高危患者发病高危患者发病高危患者发病4848小时内行冠状动脉造影，以期早期干预小时内行冠状动脉造影，以期早期干预小时内行冠状动脉造影，以期早期干预小时内行冠状动脉造影，以期早期干预反复休息时心绞痛反复休息时心绞痛反复休息时心绞痛反复休息时心绞痛动态动态动态动态STST段改变（段改变（段改变（段改变（STST段压低大于段压低大于段压低大于段压低大于0.1mV0.1mV）或一过性（小）或一过性（小）或一过性（小）或一过性（小于于于于30min）ST30min）ST抬高抬高抬高抬高0.lmV0.lmV肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白（TnTn）I）I或或或或TT或或或或CK-MBCK-MB增高增高增高增高观察期血流动力学不稳定观察期血流动力学不稳定观察期血流动力学不稳定观察期血流动力学不稳定严重心律失常（室速或室颤）严重心律失常（室速或室颤）严重心律失常（室速或室颤）严重心律失常（室速或室颤）梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病非非ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征6ACC/AHA/ACC/AHA/SCAlSCAl指南提出下列高危表现属早期指南提出下列高危表现属早期指南提出下列高危表现属早期指南提出下列高危表现属早期PClPCl的指征的指征的指征的指征（IA）（IA）强化内科治疗但仍反复心肌缺血、强化内科治疗但仍反复心肌缺血、强化内科治疗但仍反复心肌缺血、强化内科治疗但仍反复心肌缺血、TnTn增高、新增高、新增高、新增高、新STST段压段压段压段压低、心力衰竭症状、左心室收缩功能减退、出现或加重二低、心力衰竭症状、左心室收缩功能减退、出现或加重二低、心力衰竭症状、左心室收缩功能减退、出现或加重二低、心力衰竭症状、左心室收缩功能减退、出现或加重二尖瓣反流、血流动力学不稳定、持续室速、尖瓣反流、血流动力学不稳定、持续室速、尖瓣反流、血流动力学不稳定、持续室速、尖瓣反流、血流动力学不稳定、持续室速、66个月内接受个月内接受个月内接受个月内接受过过过过PCIPCI、以往、以往、以往、以往CABGCABG史。

史。

史。

史。

对非对非对非对非STST段抬高段抬高段抬高段抬高ACSACS患者可以与急性患者可以与急性患者可以与急性患者可以与急性STST段抬高心肌梗死患者段抬高心肌梗死患者段抬高心肌梗死患者段抬高心肌梗死患者那样在发病早期行那样在发病早期行那样在发病早期行那样在发病早期行PCIPCI这些高危患者择期行这些高危患者择期行这些高危患者择期行这些高危患者择期行PCIPCI治疗较内科保守治疗明显降低治疗较内科保守治疗明显降低治疗较内科保守治疗明显降低治疗较内科保守治疗明显降低MACE（MACE（死亡或再梗死死亡或再梗死死亡或再梗死死亡或再梗死）7时间就是心肌，尽早、完全开通梗死相关动脉，改善预后时间就是心肌，尽早、完全开通梗死相关动脉，改善预后时间就是心肌，尽早、完全开通梗死相关动脉，改善预后时间就是心肌，尽早、完全开通梗死相关动脉，改善预后ACC/AHA/ACC/AHA/SCAlSCAl和和和和ESCESC指南认为，自症状出现至入院指南认为，自症状出现至入院指南认为，自症状出现至入院指南认为，自症状出现至入院33小时小时小时小时内且内且内且内且“门至球囊门至球囊门至球囊门至球囊”（door-to-（door-to-baloonbaloon）时间大于时间大于时间大于时间大于90min90min时，时，时，时，溶栓治疗的疗效与直接溶栓治疗的疗效与直接溶栓治疗的疗效与直接溶栓治疗的疗效与直接PClPCl相同。

相同。

相同。

相同。

最初的最初的最初的最初的2323小时内再灌注治疗时间对死亡率极为重要，随时小时内再灌注治疗时间对死亡率极为重要，随时小时内再灌注治疗时间对死亡率极为重要，随时小时内再灌注治疗时间对死亡率极为重要，随时间延迟则死亡率增加。

为此，大多数专家主张院前溶栓。

间延迟则死亡率增加。

为此，大多数专家主张院前溶栓。

间延迟则死亡率增加。

为此，大多数专家主张院前溶栓。

间延迟则死亡率增加。

为此，大多数专家主张院前溶栓。

ACC/AHA/ACC/AHA/SCAlSCAl和和和和ESCESC指南，对所有症状至在院指南，对所有症状至在院指南，对所有症状至在院指南，对所有症状至在院1212小时内小时内小时内小时内的患者行直接的患者行直接的患者行直接的患者行直接PCIPCI，同时要求直接，同时要求直接，同时要求直接，同时要求直接PCIPCI应由有经验的介入医应由有经验的介入医应由有经验的介入医应由有经验的介入医生进行，自入院至介入治疗的时间需控制在生进行，自入院至介入治疗的时间需控制在生进行，自入院至介入治疗的时间需控制在生进行，自入院至介入治疗的时间需控制在90min90min之内，能之内，能之内，能之内，能显著改善患者的左心室功能和近期和远期预后，同时避免了显著改善患者的左心室功能和近期和远期预后，同时避免了显著改善患者的左心室功能和近期和远期预后，同时避免了显著改善患者的左心室功能和近期和远期预后，同时避免了颅内出血并发症的危险性。

（颅内出血并发症的危险性。

（颅内出血并发症的危险性。

（颅内出血并发症的危险性。

（IA）IA）急性心肌梗死急性心肌梗死8心源性休克直接心源性休克直接心源性休克直接心源性休克直接PClPCl适用于年龄适用于年龄适用于年龄适用于年龄7575岁，岁，岁，岁，STST段抬高或左束支段抬高或左束支段抬高或左束支段抬高或左束支阻滞且休克发生于心肌梗死阻滞且休克发生于心肌梗死阻滞且休克发生于心肌梗死阻滞且休克发生于心肌梗死3636小时内和休克持续小时内和休克持续小时内和休克持续小时内和休克持续1818小时内小时内小时内小时内（IAIA）直接直接直接直接PClPCl应用应用应用应用DESDES对患者的临床预后有益，可进一步减低再对患者的临床预后有益，可进一步减低再对患者的临床预后有益，可进一步减低再对患者的临床预后有益，可进一步减低再次血运重建率，而不增加急性和晚期血栓形成并发症。

次血运重建率，而不增加急性和晚期血栓形成并发症。

次血运重建率，而不增加急性和晚期血栓形成并发症。

次血运重建率，而不增加急性和晚期血栓形成并发症。

不主张易化不主张易化不主张易化不主张易化PClPCl，即在计划介入治疗前先行静脉内溶栓，足，即在计划介入治疗前先行静脉内溶栓，足，即在计划介入治疗前先行静脉内溶栓，足，即在计划介入治疗前先行静脉内溶栓，足量溶栓辅以强抗血小板或抗凝治疗然后量溶栓辅以强抗血小板或抗凝治疗然后量溶栓辅以强抗血小板或抗凝治疗然后量溶栓辅以强抗血小板或抗凝治疗然后PCIPCI的临床随机试验的临床随机试验的临床随机试验的临床随机试验显示，出血并发症和死亡率增高。

老年急性心肌梗死患者显示，出血并发症和死亡率增高。

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老年急性心肌梗死