外科学-----小肠疾病.ppt

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小小肠肠疾疾病病南通大学附属南通第三医院南通大学附属南通第三医院南通大学附属南通第三医院南通大学附属南通第三医院普外科卢潮德普外科卢潮德普外科卢潮德普外科卢潮德第三十五章第三十五章p370解剖和生理概要解剖和生理概要小小小小肠肠肠肠分分分分十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠、空空空空肠肠肠肠和和和和回回回回肠肠肠肠三三三三部部部部分分分分，正正正正常常常常人体成人全长约人体成人全长约人体成人全长约人体成人全长约5.5m5.5m5.5m5.5m。

但个体差异很大。

但个体差异很大。

但个体差异很大。

但个体差异很大。

小小肠肠上上段段2/52/5为为空空肠肠，下段下段3/53/5为回肠。

为回肠。

小小小小肠肠肠肠肠肠肠肠壁壁壁壁分分分分浆浆浆浆膜膜膜膜、肌肌肌肌层层层层、粘膜下层、粘膜四层。

粘膜下层、粘膜四层。

粘膜下层、粘膜四层。

粘膜下层、粘膜四层。

空空肠肠和和回回肠肠血血液液供供应应来来自自肠肠系系膜膜上上动动脉脉，（胰胰十十二二指指肠肠下下动动脉脉、中中结结肠肠动动脉脉、右右结结肠肠动动脉脉、回回结结肠肠动动脉脉）各各支支相相互互吻吻合合形形成成动动脉脉弓弓，最最后后分分出出直直支到达肠壁。

支到达肠壁。

小肠的静脉分布小肠的静脉分布与动脉相似，与动脉相似，最后集合成肠系最后集合成肠系膜上静脉，膜上静脉，而与脾静脉汇合而与脾静脉汇合成为门静脉干。

成为门静脉干。

空空空空肠肠肠肠粘粘粘粘膜膜膜膜下下下下有有有有散散散散在在在在性性性性孤孤孤孤立立立立淋巴小结，淋巴小结，淋巴小结，淋巴小结，回回肠肠则则有有许许多多淋淋巴巴集集结结（PeyerPeyer集结）。

集结）。

小小小小肠肠肠肠淋淋淋淋巴巴巴巴回回回回流流流流:

肠肠肠肠系系系系膜膜膜膜根根根根部的淋巴结部的淋巴结部的淋巴结部的淋巴结肠系膜上动脉周围淋巴结肠系膜上动脉周围淋巴结腹腹腹腹主主主主动动动动脉脉脉脉前前前前的的的的腹腹腹腹腔腔腔腔淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结乳糜池。

乳糜池。

乳糜池。

乳糜池。

小小肠肠接接受受自自主主神神经经支支配配，交交感感神神经经和和迷迷走走NN分分支支在在肠肠系系膜膜动动脉脉根根部部形形成成NN丛丛。

交交感感NN兴兴奋奋肠肠蠕蠕动动减减弱弱，迷迷走走NN兴兴奋奋则则蠕动加强。

蠕动加强。

生理小小肠肠是是食食物物消消化化和和吸吸收收的的主主要要部部位位。

成成人人消消化化道道分分泌泌的的消消化化液液每每天天达达8000ml8000ml左左右右。

因因此此在在小小肠肠疾疾病病如如肠肠梗梗阻阻或或肠肠瘘瘘发发生生时时，可可引引起起严严重重的的营营养养障障碍碍和和水水、电电解解质质平平衡衡失失调。

调。

疾病肠感染性肠感染性疾病疾病：

肠结核、伤寒肠穿孔肠结核、伤寒肠穿孔肠炎性疾病肠炎性疾病：

急性出血性肠炎、克罗恩病急性出血性肠炎、克罗恩病机能性疾病：

机能性疾病：

肠梗阻、肠梗阻、肠系膜血管缺血性肠系膜血管缺血性疾病、短肠综合征疾病、短肠综合征肿肿瘤：

瘤：

小肠肿瘤、肠息肉、肠息肉病、小肠肿瘤、肠息肉、肠息肉病、先天性疾病：

先天性疾病：

先天性肠闭锁和肠狭窄、先天性肠闭锁和肠狭窄、先天性肠旋转不良先天性肠旋转不良外外伤：

伤：

肠结核肠结核nn是是结核分枝杆菌结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性侵犯肠道引起的慢性特异性感染。

外科所见的肠结核多为病变引起肠狭感染。

外科所见的肠结核多为病变引起肠狭窄、炎性肿块和肠穿孔需要手术治疗的病人。

窄、炎性肿块和肠穿孔需要手术治疗的病人。

nn治疗：

治疗：

肠结核应以内科治疗为主，当阵有外肠结核应以内科治疗为主，当阵有外科并发症时才考虑手术治疗。

科并发症时才考虑手术治疗。

nn手术适应证：

手术适应证：

nn病变穿孔形成局限性脓肿或肠瘘病变穿孔形成局限性脓肿或肠瘘病变穿孔形成局限性脓肿或肠瘘病变穿孔形成局限性脓肿或肠瘘;nn溃疡型病变伴有瘢痕形成溃疡型病变伴有瘢痕形成溃疡型病变伴有瘢痕形成溃疡型病变伴有瘢痕形成或增生型病变导或增生型病变导或增生型病变导或增生型病变导致肠梗阻致肠梗阻致肠梗阻致肠梗阻;nn不能控制的肠道出血不能控制的肠道出血不能控制的肠道出血不能控制的肠道出血;nn病变游离穿孔合并急性腹膜炎。

病变游离穿孔合并急性腹膜炎。

病变游离穿孔合并急性腹膜炎。

病变游离穿孔合并急性腹膜炎。

肠伤寒穿孔肠伤寒穿孔nn肠穿孔是伤寒病的严重并发症之一，死肠穿孔是伤寒病的严重并发症之一，死亡率较高。

亡率较高。

nn伤寒病由伤寒杆菌所引起，经口进入肠伤寒病由伤寒杆菌所引起，经口进入肠道，形成小肠溃疡，导致穿孔。

道，形成小肠溃疡，导致穿孔。

nn【外科治疗外科治疗】已经确诊为伤寒病的病人已经确诊为伤寒病的病人。

伤寒肠穿孔确诊后应及时手术治疗。

伤寒肠穿孔确诊后应及时手术治疗。

原则是施行穿孔缝合术原则是施行穿孔缝合术Intestinalobstruction概念n任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻，是常见的外科急腹症之一。

n肠梗阻发病后，不但在肠管形态上和功能上发生改变，还可导致一系列全身性病理改变，严重时可危及病人的生命。

病因和分类按梗阻原因分类按梗阻原因分类:

1:

1、机械性肠梗阻机械性肠梗阻22、动力性肠梗阻动力性肠梗阻33、血运性肠梗阻血运性肠梗阻44、假性肠梗阻假性肠梗阻机械性肠梗阻n机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是临床上容物不能通过，是临床上最多见的类型最多见的类型。

常见的原因包括常见的原因包括:

n肠外因素肠外因素如粘连及束带压迫、疝嵌顿、如粘连及束带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫等肿瘤压迫等;n肠壁肠壁因素因素如肠套叠、肠扭转、肿瘤、如肠套叠、肠扭转、肿瘤、先天性畸形等先天性畸形等;n肠腔内因素肠腔内因素如蛔虫梗阻、异物、粪块或如蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞等。

胆石堵塞等。

A.A.肠腔堵塞肠腔堵塞蛔虫导致的肠梗阻蛔虫导致的肠梗阻蛔虫导致的肠梗阻蛔虫导致的肠梗阻粪块、大胆石、异物等粪块、大胆石、异物等B.B.肠管受压肠管受压嵌顿疝导致的肠梗阻嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫粘连带压迫粘连带压迫肠管扭转嵌顿疝肿瘤压迫等C.C.肠壁病变肠壁病变炎症引起的肠梗阻炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻肿瘤肿瘤炎症性狭窄炎症性狭窄先天肠道闭锁先天肠道闭锁动力性肠梗阻动力性肠梗阻n分二类：

麻痹性肠梗阻分二类：

麻痹性肠梗阻痉挛性肠梗阻痉挛性肠梗阻-很少见很少见nn神经抑制或毒素刺激引起肠壁肌运动紊乱，无器质性的肠腔狭窄无器质性的肠腔狭窄n如：

急性弥漫性腹膜炎、腹部大手后如：

急性弥漫性腹膜炎、腹部大手后血运性肠梗阻是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，肠腔虽无阻塞肠腔虽无阻塞,但肠内容物停止运行。

但肠内容物停止运行。

但是它可迅速继发肠坏但是它可迅速继发肠坏死，在处理死，在处理上与肠麻痹截然不同。

上与肠麻痹截然不同。

假性肠梗阻假性肠梗阻（pseudo-obstruction）pseudo-obstruction）nn与麻痹性肠梗阻不同，无明显的病因，与麻痹性肠梗阻不同，无明显的病因，属慢性疾病，也属慢性疾病，也可能是一种遗传性疾可能是一种遗传性疾病表现有反复发作的肠梗阻症状。

治病表现有反复发作的肠梗阻症状。

治疗主要是非手术方法。

疗主要是非手术方法。

n按有无血运障碍分为二类按有无血运障碍分为二类n单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻:

肠管血运无障碍、内容物通过受阻肠管血运无障碍、内容物通过受阻n绞窄性肠梗阻：

绞窄性肠梗阻：

因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段急性缺腔栓塞或血栓形成而使相应肠段急性缺血，引起肠坏死、穿孔。

血，引起肠坏死、穿孔。

绞窄性梗阻其他分类其他分类n按部位分：

按部位分：

高位肠梗阻高位肠梗阻低位肠梗阻低位肠梗阻n按梗阻程度分：

按梗阻程度分：

完全性肠梗阻完全性肠梗阻不完全性肠梗阻不完全性肠梗阻n按发展快慢：

按发展快慢：

急性肠梗阻急性肠梗阻慢性肠梗阻慢性肠梗阻病理和病理生理病理和病理生理肠梗阻发生后，肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理和病理生理变化单纯性机械性肠梗阻单纯性机械性肠梗阻梗阻以上梗阻以上:

肠蠕动增多肠蠕动增多肠管膨胀肠管膨胀梗阻以下梗阻以下:

肠管瘪陷肠管瘪陷膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在肠肠管管局局部部变变化化急性完全性肠梗阻n肠腔压力肠腔压力-静脉回流受阻静脉回流受阻-肠壁充血、水肿、增厚、呈暗红色肠壁充血、水肿、增厚、呈暗红色-动脉血运受阻、血栓、肠壁失去活力动脉血运受阻、血栓、肠壁失去活力-肠管变成紫黑色肠管变成紫黑色-坏死、穿孔。

坏死、穿孔。

慢性不完全性肠梗阻n梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波痉挛性肠梗阻为暂时性、肠管多无动波痉挛性肠梗阻为暂时性、肠管多无病理改变。

病理改变。

n全身性病理生理改变全身性病理生理改变n主要由于体液丧失、肠管膨胀、毒主要由于体液丧失、肠管膨胀、毒素的吸收和感染所致素的吸收和感染所致n1.体液丧失：

体液丧失：

引起水、电解质紊乱与酸碱失衡引起水、电解质紊乱与酸碱失衡n2.感染和中毒：

感染和中毒：

梗阻以上肠腔内细菌大梗阻以上肠腔内细菌大量繁殖，产生多种强烈毒素量繁殖，产生多种强烈毒素-引起严引起严重的腹膜炎、感染、中毒重的腹膜炎、感染、中毒n3.休克和多器官动能障碍：

休克和多器官动能障碍：

临床表现临床表现肠肠梗梗阻阻因因梗梗阻阻的的原原因因、部部位位、程程度度和和发发病病急急慢慢的的不不同同，可可出出现现不不同同的的临临床床表表现现。

但但肠肠内内容容物物不不能能顺顺利利通通过过肠肠腔腔是是一一致致的的，其其共共同同表表现现是是腹腹痛痛、呕呕吐吐、腹胀和肛门停止排气排便。

腹胀和肛门停止排气排便。

n共同表现：

共同表现：

“痛、吐、胀、闭痛、吐、胀、闭”1腹痛呈阵发性绞痛腹腹痛，伴有肠鸣痛，伴有肠鸣2呕吐越高位越频繁呕吐：

部位越高呕吐越早且频繁呕吐：

部位越高呕吐越早且频繁3腹胀低位明显腹腹胀：

程度与梗阻部位有关胀：

程度与梗阻部位有关4停止自肛门排气排便完全性梗阻的表现n注意注意n梗阻早期，尤其高位梗阻，可有排便梗阻早期，尤其高位梗阻，可有排便n肠套叠、系膜血栓：

血性粘液样粪便。

肠套叠、系膜血栓：

血性粘液样粪便。

体征体征n视诊：

视诊：

可见到肠型和蠕动液、腹胀情况可见到肠型和蠕动液、腹胀情况n触诊：

触诊：

有无腹膜剌激征，有无包块有无腹膜剌激征，有无包块n叩诊：

叩诊：

移动性浊者情况移动性浊者情况n听诊：

听诊：

肠鸣音情况肠鸣音情况直肠指诊直肠指诊n如触及肿块，可能为如触及肿块，可能为nA.直肠肿瘤直肠肿瘤nB.肠套叠的套头肠套叠的套头nC.低位肠腔外低位肠腔外肿瘤肿瘤化化验验检检查查n血红蛋白值血红蛋白值n血细胞比容血细胞比容n尿化重尿化重n白细胞、中性粒细胞白细胞、中性粒细胞n血气分析、血电解质、尿素氮血气分析、血电解质、尿素氮n肌酐、呕吐物、粪便。

肌酐、呕吐物、粪便。

X绒绒检检查查立位或侧卧位透视或拍片。

立位或侧卧位透视或拍片。

可见多数液平面及气胀肠袢无上述征象，可见多数液平面及气胀肠袢无上述征象，也不能排除肠梗阻的可能。

也不能排除肠梗阻的可能。

诊诊断断必须明确：

n

（1）是否肠梗阻是否肠梗阻n

（2）是机械性还是动力性梗阻是机械性还是动力性梗阻n（3）是高位还是低位梗阻是高位还是低位梗阻n（4）是单纯性还是绞窄性梗阻是单纯性还是绞窄性梗阻n（5）是完全性还是不完全性梗阻是完全性还是不完全性梗阻n（6）是什么原因引起的梗阻是什么原因引起的梗阻是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻nn两者鉴别极为重要，绞窄性肠梗阻预后严重，必须手术治疗，而单纯性肠梗阻则可先用非手术治疗。

有下列临床表现者应怀疑为绞窄性肠梗阻：

nn腹痛剧烈，发作急骤，持续性