职能部门监管分解医务部Word文档下载推荐.docx

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【B】符合“C”，并

职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析。

感染科

2．4．3．1

在国家医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施，双向转诊制度。

职能部门对双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施

1．4．1．1

遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

1．有职能职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。

2．有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。

1．5．4．1

有制度支持鼓励医务人

员参与，根据本区域常见

病、多发病开展的相关调

查研究的，提供适当的经

费、条件与设施，取得成

果。

1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。

2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。

科教部

2．4．1．1

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

1．有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．4．2．1

有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．4．4．1

加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

2．7．1．2

妥善处理医疗纠纷。

1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。

3．10．1．1

针对患者疾病诊疗为患，者及其近亲属提供相关的健康知识教育协助患，者对诊疗方案做出正确理解与选择。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。

3．10．2．1

主动邀请患者参与医疗安全活动。

职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。

护理部

4．3．1．1

依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。

1．管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。

2．职能部门履行监管职责。

4．3．1．2

医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门和伦理委员会对医疗技术的实施履行全程监管。

伦委会

4．3．2．1

建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。

4．3．3．1

有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。

1．管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。

4．3．3．2

有新技术准入与风险管理。

1．对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。

2．职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。

4．3．5．1

实行高风险技术操作的授权的管理制度与审批程序。

（★）

1．职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。

2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。

4．3．5．2

建立相应的资格许可授权程序及考评标准对资，格许可授权实施动态管理。

职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。

4．4．1．1

有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。

1．有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

2．有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。

3．将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。

4．有指定的部门负责上述工作。

4．5．2．4

规范使用与管理肠道外营养疗法。

（可选）

有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。

4．5．2．5

遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。

4．5．4．1

有院内会诊管理制度与流程。

有医师外出会诊管理制度与流程

1．主管职能部门履行监管职责。

2．对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。

4．5．2．1

按照医院现行临床诊疗

指南、疾病诊疗规范、药

物临床应用指南、临床路

径，规范诊疗行为。

职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。

4．5．5．1

医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。

【Ｂ】符合“C”，并

1．对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。

2．职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。

4．5．8．1

执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南。

（试行）”

4．6．1．1

有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。

职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。

4．6．3．1

在患者手术前履行知情同意。

1．针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

2．职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

4．6．4．1

有重大手术报告审批制度。

职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。

4．6．4．2

有急诊手术管理措施保障急诊手术及时与安全。

1．有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。

4．6．5．1

有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。

1．Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。

4．7．1．1

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

职能部门对授权情况实施动态管理。

有监督检查、反馈、处理。

4．7．2．2

由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

1．科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。

2．职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。

4．7．6．1

建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

1．科室定期自查、分析、整改。

2．职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

4．7．7．1

建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

1．麻醉科与与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。

2．科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。

3．职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。

2．3．1．1

急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。

1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。

2．职能职能部门熟悉急诊科建设基本要求。

2．3．1．2

急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。

1．急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理。

2．急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。

3．急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的75%，护理人员梯队结构合理。

4．急诊科护士长由具备职能护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任。

5．急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。

6．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。

7．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。

人事

2．3．1．3

急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”。

职能部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管，不断提高急诊人员诊疗水平。

2．3．1．4

急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。

2．3．2．2

医院管理部门对急诊实施管理与协调。

职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。

2．3．3．1

加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者

职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。

2．3．3．2

有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。

职能职能部门对执行急诊留观制度存在问题，提出的改进措施。

原则上无超过72小时留观病人。

2．3．4．1

实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。

主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

2．3．4．2

对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。

（★）

1．用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。

2．职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

2．3．4．3

有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。

其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

2．3．5．1

仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。

》

1．急救设备有专人保养维护。

2．急救药品有专人管理。

3．职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施

2．3．5．2

医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并：

4．8．3．2

执行核心制度，建立多学科协作机制。

1．有多学科协作与支持机制。

通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。

2．职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。

4．9．2．3

落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。

1．协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。

2．协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。

3．职能部门履行监管职责。

门办

CDC

4．9．3．1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。

1．有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。

2．有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。

3．有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。

人力

4．9．4．1

有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。

1．落实传染病报告责任奖惩制度。

2．传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，XX不得发布传染病信息。

3．职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。

4．11．1．1

有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。

开展了临床早期康复介入服务。

1．科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。

2．职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

4．11．1．2

住院患者康复治疗。

1．选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。

4．11．2．1

康复治疗训练人员具备相应的资质。

1．对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。

2．科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。

3．职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改

4．11．2．2

制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。

1．科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2．职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

4．11．2．3

对康复治疗训练过程有记载

4．11．3．1

患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。

4．11．4．1

有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。

4．13．1．1

精神科设臵获卫生行政

部门批准，取得执业许可

登记，服务范围明确。

职能部门履行监管职责。

4.13.3.1

依据服务的范围，为患者

提供适当的医疗保护措

施，向监护人提供医疗保

护措施的知情同意和教

育。

1.针对医疗保护措施可能导致的并发症有预防措施。

2.科室有自查、评价、分析、反馈、整改。

3.有职能部门履行监管职责。

4.13.4.1

为精神病患者的躯体疾

病提供多科联合诊疗服

务。

1.多科联合诊疗服务实施情况在病历中记录。

2.有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。

4.13.4.2

有常见并发症的预防规

范与风险防范流程，有相

关培训教育。

有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。

4.13.4.3

预防和处理其他科精神

问题的能力与质量。

1.科室指定专人负责院内精神科会诊及处理服务。

4.13.4.4

为非精神科的躯体疾病

患者提供精神科联络会

诊服务。

职能部门及“精神科”主任对会诊质量有评价记录，并有改进措施。

4．15．1．4

有新项目审批及实施流程。

1．有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。

2．有职能部门监管记录。

4．15．2．9

实验室建立化学危险品的管理制度。

有职能部门监管的记录。

4．15．3．2

不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

1．对授权工作实行动态管理。

2．有职能部门监督检查，评价培训效果。

4．18．1．1

依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。

1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%

2．各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。

3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。

4．18．4．1

落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。

职能部门和科室能按照制度和流程要求检查落实情况，定期提出总结分析和案

例分析报告，对存在问题及时整改。

职能部门和科室落实整改措施，持续改进用血审核管理有成效。

4．22．1．1

根据医院的功能任务设置特殊检查室，满足临床科室诊疗需求。

1．根据医院的功能任务设置特殊检查室，符合国家法律、法规及卫生行政部

门规章标准的要求，满足临床科室诊疗需求。

2．诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证一致。

3．使用经核准、可适用的技术。

4．服务项目收费经物价部门批准。

5．有职能部门监管。

6．相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。

1．科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

2．职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录问题与缺陷。

4．22．2．1

特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作。

Ｃ】

1．对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。

（1）特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执

业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。

（2）人员数量、人员梯队与所承担的任务相适应，能完成日常工作中常规操

作及疑难病例处理。

（3）特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培

训的副主任医师及以上职称。

（4）所有人员经过岗前培训。

2．特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人

员签发。

3．有职能的职能部门监管。

4．相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。

职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

1．职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录

2．无非卫生技术人员执业或执业范围与注册项目不符。

4．22．3．1

由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果。

Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门按照规定和制度实行督查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

1．职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。

2．无不具备资质人员签发报告。

4．23．2．4

住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。

职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。

4．23．5．3

有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。

1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题

与缺陷的整改有成效评价。

2.“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。

6．1．2．1

在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。

6．1．3．1