处方管理与合理用.ppt

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处方书写与合理用药处方书写与合理用药永清县人民医院药剂科孙丽荣处方管理依据l处方管理办法（中华人民共和国卫生部第53号令，2007年2月14日发布）中的有关规定。

处方的概述l处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。

l处方包括门诊处方和医疗机构病区用药医嘱单。

l处方除作为患者用药的凭证外，尚具有经济和法律意义，可作为药品消耗数量和药费收入金额的原始记载文件；在遇有法律问题时也可作为证据使用。

处方的概述l各种处方应按照处方管理办法规定的保存期限和销毁手续进行管理。

l医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。

处方书写规则l患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

l每张处方限于一名患者用药。

l字迹清楚，不得涂改；如需修改，医师须在修改处再次签名并注明修改日期。

l药品名称应当使用规范的中文通用名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。

处方书写规则l患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

l西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

l开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

l药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

处方书写规则l除特殊情况外，应当注明临床诊断。

l开具处方后的空白处画一斜线以示处方完毕。

l处方医师的签名式样和专用签章，应当与院内医务处及药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

l药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。

处方开具规则l医师开具处方应当使用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，以及由卫生行政部门公布的药品习惯名称。

l处方开具当日有效。

特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3日。

l各种处方的限量及要求1.普通药品：

处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

处方开具规则2.医疗用毒性药品及放射性药品：

按国家相关规定执行。

开具医疗用毒性药品，每张处方不得超过2日极量（西药只限开制剂，不得开原料）。

3.麻醉药品及精神药品u按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则开具此类处方。

u除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。

处方开具规则u为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控、缓试剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

u第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控、缓试剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

哌甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

u第二类精神药品，一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方量可以适当延长，医师应当注明理由。

合理用药概述l合理用药是以当代的、系统的、综合的医药学和管理学等知识来指导用药，使药物治疗达到安全、有效、经济的基本要求。

l合理用药并不能保证用药绝对无风险，但要尽可能取得最好的治疗效果，承担最小的治疗风险，支付合理的费用，保证患者用药安全。

合理用药流程l完整的用药流程包括正确诊断、对症下药、正确开方、妥善配药、病人遵嘱、治疗得到跟踪处置等环节。

l为了保证合理用药，医、药、护、技、管理者、病人或其监护人要在职责范围内参与用药流程，并形成完整的用药系统。

人类医药史上严重的药害事件l1953年后，欧洲许多国家应用解热镇痛药物非那西丁，造成几百人死于慢性肾衰，有资料证明，一些病人即使停用非那西丁长达8年时间，还可因肾功能衰竭而死亡。

l1961年前后，在原联邦德国及欧洲其他国家使用反应停（沙利度胺）治疗妊娠呕吐，仅在短短的2年时间内，西德、美国、荷兰和日本等国家就出现了12000多“海豹肢”畸儿。

沙利度胺所致海豹儿人类医药史上严重的药害事件l在我国，过去由于对药物认知水平的不足，造成了严重的用药后果。

如：

l长期使用四环素类药物，药物与骨体成分形成稳定的鳌合物造成“四环素”牙；另外，破坏了肠道共生菌群的平衡，导致“二重感染”。

l长期大剂量使用氨基糖甙类药物造成人体第八对脑神经损伤甚至永久性耳聋。

l氯霉素使用后造成骨髓抑制，导致再生障碍性贫血致死的屡有发生。

l我国目前正在发生着的各种药物滥用，严重的威胁着大众健康。

l沉痛教训告诉我们，合理用药势在必行！

常见的药物滥用问题l抗生素的滥用l解热镇痛药的滥用l中药的滥用l补药的滥用l激素的滥用l维生素的滥用l药物联合应用上的滥用抗生素的滥用l中国是世界上滥用抗生素最严重的国家之一。

l国际上治疗心脑血管病用药销量最大，而在我国抗生素占据最大销售份额。

l我国门诊感冒患者75%使用抗生素。

l全国最畅销的15种药品中，抗生素占了11种。

l据广东省药品不良反应监测中心资料显示，目前中国内地每年有20万人死于药品不良反应，其中有40%死于抗生素滥用。

也就是说在我国每年有8万人死于抗生素滥用。

抗生素的滥用l我们身边的抗生素滥用。

l无指征的应用抗生素，如普通感冒。

（普通感冒70%为病毒感染，一般不用抗菌药，只有当症状持续7-10天无改善或加重，或伴发热，白细胞增高，C反应蛋白增高等，考虑细菌感染，应积极确定感染部位，应用抗菌药。

）l药物选择没有针对性，如急性扁桃体炎、急性中耳炎等G阳性菌感染却选用三、四代头孢菌素，不仅疗效不好，而且造成药品浪费。

l将抗菌药物外用处理伤口。

l手术预防使用抗菌药物不规范。

抗生素的滥用l危害：

诱发细菌耐药；损害人体器官；导致二重感染；造成社会危害。

l对策：

我国自2011年起，由卫生部发起了连续3年的全国抗菌药物临床应用专项整治活动，对抗菌药物各项应用指标都做了具体规定。

l此外还先后出台了抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法等指导临床合理应用抗菌药物。

解热镇痛药的滥用l解热镇痛药的药理作用：

解热、镇痛、抗炎、抗风湿。

l滥用表现：

l用量大，时间长，成分叠加。

l服用解热镇痛药预防发热。

l危害：

增加肝肾损害、胃肠道损伤、药物依赖和耐受性。

l一般认为有下列指征时应考虑使用解热药：

发热在39以上，危及生命，特别是小儿高热惊厥；发热虽然不高，但伴有明显的头痛、肌肉痛、失眠、意识障碍、影响患者的休息和疾病的恢复；持续高热，已危害心、肺功能或对高热不能耐受者；某些不能满意控制的长期发热，如急性吸虫病、丝虫病、伤寒、布氏杆菌病、结核以及癌症发热等。

两种最安全经典的退烧药l对乙酰氨基酚，适用于3个月以上儿童和成人，包括孕妇和哺乳其女性。

过量造成肝损害。

l布洛芬，适用于6个月以上儿童和成人。

注意：

作用强，退烧过程中导致人体大量出汗，不宜应用于有脱水症状患者；经肾脏排泄，肾功能不全者慎用；诱发哮喘，有哮喘者慎用；过量造成肾损伤。

l持续高热不退可以考虑二者交替使用，两药交替使用最小间隔为2小时。

但两药不得超过各自每日最多使用次数。

中药的滥用l误区：

认为中药无毒，有病治病，无病健身l国家药监局发布的报告显示，在我国2010年的药品不良反应中，中药的不良反应报告占了13.8%，其中中成药所占比例为99.7%。

l从“龙胆泻肝丸造成肾衰竭”到前段时间的“双黄连事件”，都在提醒着我们，中药并非安全无毒，不可随意应用。

l目前我国所有的中药注射剂都作为高危药品来管理。

激素的滥用主要是糖皮质激素的滥用l用药指征不明确或完全无指征用药，为吸引、留住病人把激素作为退热药。

忽视机体自身免疫能力，掩盖了疾病症状。

l滥用于慢性疾病，如类风湿性关节炎、慢性肾炎等，长期使用造成不良后果，如高血压、骨质疏松、向心性肥胖、溃疡、糖尿、精神异常、多毛、痤疮、月经障碍等。

l用于预防输液反应。

l用以增强食欲，促进消化。

激素的滥用l滥用危害：

诱发或加重感染；诱发或加重溃疡；骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓；诱发精神病和癫痫；肾上腺皮质萎缩或功能不全；停药反跳现象。

作为免疫抑制剂，糖皮质激素是一把双刃剑，只有根据不同疾病，慎重权衡利弊，合理使用，才能铲除疾病，保卫健康。

药物联合应用上的滥用l联合用药的目的是为了取得协同作用，抵消或降低副作用，延迟耐药性的产生。

l但是，联用的药物越多，产生不良反应的可能性越大。

如：

与肝药酶诱导剂合用，加快代谢，降低药效；与肝药酶抑制剂合用，减慢代谢，加重毒性反应。

l据有关统计，联用5种以下药物时，不良反应的发生率为4.2%，而联用20种以上药物时，发生率可上升为45%。

l掌握药品之间相互作用至关重要。

合理用药的基本原则l正确的疾病诊断和正确的药物选用，做到有的放矢，防止误诊误治。

l注意病史和用药史，明确用药指征，防止由于病史和用药史不明而导致药源性疾病发生。

l用药个体化。

l严格掌握适应症，防止药物滥用而造成不良后果。

l注意药物相互作用（包括体内的及体外的）。

l注意药物的不良反应。

l根据药物和其制剂的药动学及药效学特点，合理选择（高效、低毒）和应用。

包括合理的给药途径、恰当的剂量、准确的给药时间和间隔、适宜的疗程等。

合理的给药途径l口服l直肠给药l舌下给药l注射给药l吸入法给药l局部表面给药恰当的药物与剂量l根据患者的年龄、性别、营养状况、遗传因素等确定给药剂量。

l注意特殊人群用药：

儿童、老年人、妊娠及哺乳期妇女，应该根据不同时期患者的病理、生理特点及药物特性选择药物。

l肝、肾功能不全患者用药，应该避免使用对肝脏或肾脏有毒性的药物，必要时监测血药浓度，设计个体化给药方案。

适宜的给药时间间隔、用药时间l适当的给药时间间隔是维持血药浓度稳定、保证药物无毒而有效的必要条件。

1、根据药物血浆半衰期给药。

2、代谢快的药物若要维持浓度，静脉滴注（肾上腺素、催产素）。

3、抗菌药物的给药间隔要看药物是时间依赖型还是浓度依赖型。

时间依赖型如青霉素、头孢菌素采取每日2-3次给药方式，才能发挥最好的杀菌效果；浓度依赖型如氨基糖甙类，将一日所需药量集中在一次给药，就能够起到持续杀菌效果，且能将副作用降到最低。

l药物的服用时间应根据具体药物而定。

1、抗酸药饭前服用、非甾体抗炎药饭后服用、镇静催眠药睡前服用等。

2、根据时辰药理学选择合适的给药时间，如肾上腺皮质激素的清晨顿服疗法，H2受体阻断剂全天量睡前顿服等。

适宜的疗程l疗程的长短应视病情而定，一般在症状消失后即可停药，但慢性疾病需长期用药者，应根据规定疗程给药，如结核病用药。

l另外，疗程长短还应根据药物毒性大小而定，如抗癌药物应该采用间歇疗法给药。

如何做到合理用药l加强学习，用专业的药学知识武装头脑，目前比较权威的资料：

中国国家处方集、国家基本药物处方集（分化学药部分和中成药部分）、抗菌药物临床应用指导原则等。

l了解国家药品政策、法律法规。

l仔细阅读药品说明书。

l理论与临床实践相结合。

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