科室自查表Word格式文档下载.docx
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建立健全医院
应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
（★重点）
组织科内相关知识培训。
1.4.3.1
开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
组织有关人员对科室面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
安排科内相关知识培训。
1.4.3.2
编制各类应急
预案。
（★重
点）
1•根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2•制订骨科应对各类突发事件的总体预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3•有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等方面不完善。
准备应急预案手册，方便员工随时查阅，各级各类人员知晓本科室和本岗位相关职责与流程。
安排科内相关知识培训。
等级医院院外专家指导性评审.、八
刖持续改进下同
2.3.2.1
加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
1.科室在专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。
2•落实首诊负责制，急危重症患者实行
“先抢救、后付费”。
3•落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
4.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保持绿色通道畅通方面不宀¥
完善。
有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。
安排科内相关知识培训。
进行相关PDCA分析持续改进。
2.3.2.2
建立急性创
伤、急性心肌梗死、急性心
建立急性创伤重点病种的急诊服务流程。
有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
要求
力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。
医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
安排科内相关知识培训。
定期检查，反馈，持续改进。
2.6.1.1
患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
医务人员尊重患者的知情选择权禾对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
2.7.1.1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
对实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，完善的投诉协调处置机制方面需要健全，无PDCA分析持续改进。
1•有专门部门统一受理、处理投诉。
2•有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
4.安排科内相关知识培训。
2.7.1.2
妥善处理医疗纠纷。
（★重点）
以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
安排科内相关知识培训。
3.1.2.1
在诊疗活动中，严格执行
“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年
科室严格执行查对制度。
对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
安排科内相关知识培训。
龄、岀生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）等方面需要改善。
3.3.3.1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
实施“三步安全核查”，并正确记录。
手术安全核查项目填写完整。
健全手术安全核查与手术风险评估制度与流程，定期检查，反馈，持续改进。
3.6.2.1
严格执行“危急值”报告制度与流程。
医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认
“危急值”。
接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录等方面需要改善。
严格执行“危急值”报告制度与流程。
进行PDCA分析持续改进。
创建办加强督查
3.9.1.1
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
在医疗安全（不良）事件的报告制度与网络上报、反馈及整改。
对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
医护人员对不良事件报告制度的知晓率等方面需要改善。
无PDCA分析持续改进。
健全主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
安排科内相关知识培训，定期检查，反馈，持续改进。
4.3.5.1
实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度（★重点）
健全实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录等方面需要改善。
4.3.5.2
建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理「（★重点）
健全诊疗技术资格许可授权考评组织。
有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。
有复评和取消、降低操作权利的相关规定
4.5.7.4
对各临床科室岀院患者平均住院日有明确的要求。
科室对岀院患者平均住院日无定期检查，反馈，持续改进。
1•健全缩短平均住院日的具体措施。
（1）解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。
（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。
2•应用“临床路径”控制患者平均住院日。
4.5.7.5
对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
科室对住院时间超过30天的患者无定期检查，反馈，持续改进。
安排科内相关知识培训不到位。
PDCA分析持续改进。
1•对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
4.6.8.2
医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。
住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
手术后并发症例数。
手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。
围术期预防性抗菌药的使用。
单病种过程（核心）质量管理的病种等方面需要改善。
定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。
安排科内相关知识培训，反馈，持续改进。
4.6.8.3
有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
在“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
对临床手术科室医师与护理人员培训等方面需要改善。
无PDCA分析持续改进。
健全“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系，安排科内相关知识培训，检查，反馈，持续改进。
4.8.4.3
有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
明确的会诊时限规定，相关科室与人员均能知晓与遵循等方面需要改善。
保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
安排科内相关知识培训，检查，反馈，持续改进。
4.9.1.1.1
重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
对重症医学科布局、设备设施符合
《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
安排科内培训，
4.9.1.1.2
重症医学床位设置与人力资源配置符合
《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
对重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
安排培训。
4.15.5.1
抗菌药物管理有适当组织，并有章程，明确职责，对抗菌药物的不合理应用有检查和改进措施。
对抗菌药物合理应用知识培训不到位。
门诊患者抗菌药物使用，住院患者抗菌药物使用率未达标。
抗菌药物合理应用知识培训。
门诊患者抗菌药物使用率小于20%住院患者抗菌药物使用率小于60%
4.15.5.2
根据指导原则制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，检查落实情况
抗菌药物临床应用和管理实施细则和抗菌药物分级管理制度不到位。
抗菌药物合理应用情况作为科室综合考核的重要指标。
安排科内相关知识培训，检查，反馈，持续改进。
4.15.5.3
落实各类手术
（特别是一类切口）预防性使用抗菌药物的有关规定
一类切口预防性使
用抗菌药物达58%
一类切口预防性使用抗菌药物要求小于30%进行PDCA分析持续改进。
4.15.5.4
加强抗菌药物
购用管理
4.15.6.1
实施药物不良反应和用药错误报告制度，
建立有效的药割事件调查处理。
药品不良事件报告不积极。
加强药品不良事件报告，对严重用药错误有报告，有分析，有整改措施。
4.15.6.2
有完善的突发事件药事管理应急预案。
对突发事件药事管理应急处理有欠缺。
科室完善的针对突发事件药事管理应急预案。
4.19.4.1
有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。
4.19.4.2
输血前，对从血库领出血液进行检查核
无科室输血安全自查及PDCA分析持续改进。
健全输血前，对从血库领岀血液进行检查核对。
对。
4.19.4.3
有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
科室在输血前和输血期间的血液管理方面需要改善。
健全临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
安排科内相关知识培训。
4.19.4.4
有控制输血感染的方案与实施情况记录。
健全控制输血感染的方案与实施情况记录。
安排科内相关知识培训，检查，反馈，持续改进。
4.19.4.5
有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
科室对能否按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
对输血不良反应病例的调查记录等方面需要改善。
健全输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
安排科内相关知识培训，检查，反馈，持续改进。
4.20.3.2
有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实等方面需要改善。
健全重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
安排科内相关知识培训，检查，科室考核，反馈，持续改进。
4.20.5.1
有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管
针对多重耐药菌科室感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工
健全多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
安排科内相关知识培训，检查，科室考核，反馈，持续改进。
建议院感
与改进.（★
重点）
作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
2.对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
3•根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。
4•落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施等方面需要改善。
办多到骨科指导院感知识培训及执行情况检查督导
4.20.5.2
有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
科室在多重耐药菌管理方面的协作机制，并在具体落实方案等方面需要改善。
健全多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
安排科内相关知识培训。
4.20.5.3
有预防多重耐药感染措施培训。
预防多重耐药感染
措施培训不到位。
组织科室预防多重耐药感染措施培训，检查学习笔记，科室考核，反馈，持续改进。
4.27.5.1
采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类
ICD-9-C
M-3，对出院病案进行分类编码。
健全科室卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。
4.27.5.2
建立岀院病案信息的查询系统。
岀院病案信息的查询系统。
病案首页内容完整、准确。
病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息等方面需要改善。
健全建立岀院病案信息的查询系统。
组织科内培训。
5.3.2.1
优质护理服务落实到位。
骨科优质护理服务规划、目标及实施方案。
有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制等方面需要改善。
健全优质护理服务。
安排科内护理人员就相关知识培训，检查，科室考核，反馈，持续改进。
5.3.3.1
实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。
根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。
依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素等方面需要改善。
健全实施“以病人为中心"
的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。
安排科内护理人员就相关知识培训，检查，科室考核，反馈，持续改进。
5.3.9.1
为患者提供心理与健康指导服务和岀院指导。
符合专业特点的心理与健康指导、岀院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。
护理人员知晓主要内容。
通过多种方式将上述内容传提供给患者等方面需要改善。
健全为患者提供心理与健康指导服务和岀院指导。
安排科内护理人员就相关知识培训，检查，进行科内考核，反馈，持续改进。
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